脓毒症中西医结合诊治专家共识（草案）
一、背景
脓毒症（Sepsis）是由感染因素引起的损害性全身炎症反应综合征，严重时可导致器官功能障碍综合征和（或）循环衰竭。脓毒症并不依赖致病菌和毒素的存在而进展变化，病情严重程度取决于机体的反应性，其反应机制一旦启动遵循自身规律发展。
据统计，全世界每天约有1400人死于脓毒症，脓毒症的病死率约20%。对危重病患者的研究显示脓毒症发病率为15.7%，其中61.1%进一步发展为MODS，病死率为30.6%。因脓毒症死亡的绝对数字呈上升趋势，其已成为临床急危重病患者死亡的主要原因之一。2001年华盛顿召开了由危重病医学会（SCCM）、欧洲加强治疗医学会（ESICM）、美国胸科医师协会（ACCP）、美国胸科学会（ATS）和外科感染学会（SIS）等五个学术团体共同组办的国际脓毒症会议，提出用于脓毒症诊断的扩展症状和体征列表，及脓毒症分段诊断的PIRO系统。2002年10月，欧洲危重病协会（ESICM）、危重病医学会（SCCM）和国际脓毒症论坛提出了《巴塞罗那宣言》[1]，共同呼吁采取措施，争取在5年内将脓毒症的死亡率降低25%。
事实上，临床一直都在寻求最佳的脓毒症诊治方法，以及规范的临床治疗和干预方案。早在上世纪70年代，以王今达教授、王宝恩教授为代表的中西医结合学者，通过大量的临床研究，便提出了对严重感染应采用“细菌—毒素—炎性介质”并治的学说，总结了脓毒症治疗的“三证三法”，即毒热证和清热解毒法；瘀血证和活血化瘀法；急性虚证和扶正固本法，一定程度上使病死率降低，显示了中西医结合在防治脓毒症中的领先地位。
此共识是集国内数十位中西医急危重症专家，在华盛顿脓毒症诊断标准的基础上，经讨论制定了我国现阶段脓毒症诊断和中医证候诊断标准，以及治疗方案，旨在让广大的临床医务人员，尤其是从事急诊危重病的医务人员更充分的了解脓毒症的中西医诊断标准和治疗策略，澄清对脓毒症概念的模糊认识，对脓毒症进行更规范化的中西医结合诊断和治疗。
二、脓毒症诊断标准及中医证候诊断要点
（一）脓毒症的定义
根椐1992年及2001年华盛顿会议定义，脓毒症即感染+损害性的全身炎症反应。 （二）脓毒症的诊断标准
1．感染指标
确诊或高度疑似的感染，同时具备下列临床特征： （1）发热（体温＞38.3℃）或低体温（体温＜36.0℃）。 （2）心率＞90次/分或＞不同年龄正常心率的二个标准差。 （3）气促，呼吸频率＞25次/分。 2．炎症反应指标
（1）白细胞增多（白细胞计数＞12×109／L）或白细胞减少（白细胞计数＜4×109／L），
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白细胞计数正常但不成熟＞10%，淋巴细胞计数减少。
（2）C反应蛋白（CRP）＞正常2个标准差。 （3）前降钙素＞正常2个标准差。 （4）血浆内毒素＞正常2个标准差。
（5）高血糖（血糖＞110mg/dl或7.7mmol/L）而无糖尿病史。 3．器官功能障碍指标
（1）低血压状态（收缩压＜90mmHg，平均动脉压＜70mmHg，或成人收缩压下降值＞40mmHg）；心排指数＜3.5L/min/m2，或皮肤苍白试验阳性。
（2）低氧血症（氧合指数PaO2/FiO2＜300）；或血清乳酸血＞3mmol/L。
（3）明显水肿或液体正平衡＞20ml/Kg超过24小时；急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h持续2个小时以上）；或血肌酐增加≥0.5mg/dl。
（4）高胆红素血症（总胆红质＞4mg/L，或70μmol/L）。
（5）血小板减少(＜100×109/L)；或凝血异常（INR＞1.5或APTT＞60s）。 （6）腹胀（肠鸣音减少）持续时间＞24小时。 （7）意识状态为格拉斯哥评分＜14分。
符合1中的两项以上和2中的一项以上指标即可诊断为脓毒症；在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症；出现3中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。 （三）脓毒症的临床分型
1、根据不同的原发病分为：
原发性脓毒症：找不出原发性疾病者。
继发性脓毒症：原发疾病可寻者如：烧伤型脓毒症、急性胰腺炎型脓毒症、肺炎型脓毒症、急性重症胆管炎型脓毒症、阴性菌感染型脓毒症、阳性菌感染型脓毒症等。
2、根据免疫反应分为：
非特异性免疫型脓毒症、特异性免疫型脓毒症。 3、根据病情轻重分为：
脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。 （四）脓毒症的中医证候诊断
1．脓毒症的病因病机
脓毒症的病因不外外感六淫毒邪，导致内生热毒、瘀血，或损伤正气；正邪相争，虚实夹杂，终致发病。根据其临床表现分为虚实两类：病变初期以实证为主，表现为“正盛邪亦盛”；随病情发展表现为“虚实夹杂”，极期突出为“正衰邪盛”及“正衰邪衰”，最终发展为“脏器衰竭”；恢复期多表现为正虚邪恋的状态。
2．脓毒症证候的诊断要点 初期表现为：
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（1）毒热内盛证：高热持续不退，烦躁，神昏，恶心呕吐，舌质红降，脉数；
（2）瘀毒内阻证：高热，或神昏，或疼痛状如针刺刀割，痛处固定不移，常在夜间加重，肿块，出血，舌质紫暗或有瘀癍，脉沉迟或沉弦。
极期多表现：
（1）气阴耗竭证：身热骤降，烦躁不安，颧红，神疲气短，汗出，口干不欲饮，舌质红少苔，脉细数无力。
（2）阳气暴脱证：喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝，舌淡苔白。 （3）内闭外脱证：高热持续不退，烦躁，神昏，出血，神疲气短，汗出，或四肢不温，甚者厥冷，脉虚无力。
恢复期多表现：
（1）气虚阴伤，邪热内阻证：神疲乏力，五心烦热，腰膝酸软，低热，舌红瘦小少苔而干，脉虚细无力。
（2）气虚阳伤，邪热内阻证：神疲乏力，腹胀纳呆，四末不温，舌淡而胖，苔白而润，脉虚无力。
三、中西医结合防治策略
三十多年的临床研究表明，中西医结合治疗脓毒症不仅能够一定程度的降低病死率，也是目前我国急诊危重病界应积极推动临床应用和致力研究的方向，以求取得更大的研究进展。 （一）早诊断、早干预是降低病死率的关键
脓毒症因发病急骤，病情危重，预后不良，早期诊断，早期干预，以防发生恶化。其病理机制致使全身炎症反应，致毛细血管内微血栓形成，微循环障碍，组织灌注差。中医基本病机是“正气虚弱，外邪侵袭，正虚毒损，络脉瘀滞”，中西医对其病机认识基本一致。因此，早期诊断，早期的中西医结合治疗是降低病死率的关键。
1．早期目标治疗
当出现低血压或血乳酸升高＞4mmol/L的脓毒症患者应即行液体复苏，不可延至收住院后才治疗。
（1）复苏目标：应在6h内达到：①中心静脉压（CVP）8～12mmHg；②平均动脉压（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml·kg-1·hr-1）；④中心静脉（上腔静脉）或混合静脉氧饱和度（SvO2）≥70%。
（2）复苏液体：可给予晶体液或胶体液。容量负荷试验：30min内给予晶体液500～1000mL或胶体液300～500mL，同时监测血压、心率、尿量及肢体末梢温度等。补液也要视患者的反应和耐受性来决定其种类、数量和速度。
机械通气时或发病前不伴血管顺应性下降的病人，推荐CVP可达到12～15mmHg。 2．菌-毒-炎并治的早期应用 （1）针对细菌的抗生素应用
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一经明确脓毒症诊断后，应即1h内静脉使用抗生素。选择一种或一种以上对可能覆盖致病菌，强效且能渗透感染部位的抗生素，并每天评估抗生素治疗效果。为预防初始致病菌耐药，在抗生素的初始经验治疗48～72h后，应根据微生物培养结果和临床反应选择针对性治疗，疗程一般为7～10d。对假单胞菌属感染和中性粒细胞减少的病人均需考虑联合用药，疗程一般不超过3～5d，再根据细菌敏感情况降阶梯使用抗生素。
抗生素治疗前要留取血液或体液标本做微生物培养和药敏试验。 （2）针对内毒素，炎症介质，使用解毒活血的中药法
已不再推荐大剂量糖皮质激素应用于脓毒症，血液净化技术针对清除内毒素、炎性介质效果有待进一步研究。中医却认为，脓毒症病机的核心是毒损络脉，络脉瘀滞，似与西医学“内毒素、炎症介质血症”有关，因此在脓毒症初始阶段应用中药解毒活血，可与抗生素联合应用，收到“菌毒炎并治”的效果。许多临床研究显示，血必净注射液早期与抗生素联合应用，发挥活血解毒功效，能够降低病死率。推荐剂量：血必净注射液50~100ml加入250ml液体静脉滴注，2~3次/日。 （二）中西医结合治疗高热
高热是脓毒症常见的临床症状，其发生机制是感染引起的过度炎症反应，抗生素只作用细菌感染，但不能阻断炎症反应。中医则认为，脓毒症高热的病机是“瘀毒互结，络脉受损”，因此，应用活血解毒法，能起到退热的功效。
1．使用抗生素，且应用解热镇静剂。
2．解毒活血中成药：血必净注射液50~100ml加入250ml液体静脉滴注，2~3次/日。 3．推荐方剂：柴胡类方合麻杏石甘汤、柴胡类方合白虎汤。 （三）抗脓毒性休克治疗
脓毒性休克是脓毒症病情恶化的结果，病死率极高。早期目标治疗是抗脓毒性休克的基本治疗标准方案。中医认为，其归属“厥脱证”的范畴，“正气欲脱，瘀毒内盛”是关键病机之一。因此，中医“扶正固脱、活血解毒法”可与西医治疗优势互补，如减少血管活性药和糖皮质激素的使用。
1．早期“序贯”与“集束”治疗
“序贯”治疗是指在采取液体复苏、提高RBC比容（HCT）和应用多巴胺或多巴酚丁胺相继治疗的方案。在复苏最初6h内，如CVP已达8～12mmHg后，但SvO2仍未达到70%，则需输注红细胞悬液使HCT＞30%；如平均动脉压（MAP）未达≥65mmHg应用多巴胺或多巴酚丁胺（最大剂量20μg·kg-1·min-1）。
“集束化”治疗是指将指南中使用重要治疗措施组合在一起。早期集束治疗更强调时间紧迫性，包括：①尽可能在1～2h内放置中静脉导管，CVP和ScvO2监测；②早期血清乳酸水平测定；③抗生素使用前留取病原学标本；④在1h内开始广谱抗生素治疗；⑤如果有低血压或血乳酸＞4mmol/L，即予液体复苏(20ml/kg)，6h内达到上述目标。
2．血管活性药物
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经过充分液体复苏仍不能改善动脉血压和组织灌注，应使用血管活性药物，需维持平均动脉压60～65mmHg。可选用去甲肾上腺素（0.01μg·kg-1·min-1开始，最大可达5μg·kg-1·min-1）和多巴胺（5μg·kg-1·min-1开始，最大可达20μg·kg-1·min-1）。难治性休克患者可使用血管加压素（0.01～0.04U/min）。
不推荐小剂量多巴胺以保护肾功能的目的临床应用。 3．扶正固脱法
生脉注射液或参麦注射液100ml，加250ml液体，静脉滴注。 独参汤：红人参根据确定剂量，浓煎频服，或鼻饲。 有阳脱之象者可用参附汤。 4．活血解毒，祛邪扶正
血必净注射液50~100ml加入250ml液体静脉滴注，2~3次/日。 5．糖皮质激素
脓毒性休克患者已接受了足够液体复苏，但仍需要用升压药维持血压，推荐静脉给予氢化可的松200～300mg/d，分3～4次给药，连续7d。氢化可的松优于地塞米松。
当不需要应用血管加压药物时，应停用类固醇药物治疗。
除非患者有内分泌疾病或皮质类固醇缺乏病史，不推荐使用皮质激素治疗无休克的脓毒症。
6．碳酸氢钠
严重酸中毒（如血PH＜7.05）往往使休克难以纠正并可导致脏器损伤，在给予驱除病因和改善循环等措施后仍伴有严重代谢性酸中毒患者，建议给予5%碳酸氢钠使血PH纠正至接近7.35左右，可少量（如50ml）多次静脉滴注，避免过量应用（如血PH＞7.45），防止氧解离曲线左移，加重组织缺氧。
7．山莨菪碱
当血乳酸＞4mmol/l，指压实验＞3s，皮肤发紫，四肢厥冷，提示严重组织缺氧，予静脉注射山莨菪碱10mg， 3~4次/日。
相对禁忌：①血容量不足，血压、心输出量低；②休克晚期，去甲肾上腺素的血管收缩作用已不明显；③连续用药数次，病情未见好转。
8．控制血糖
无论是否有糖尿病史，都应通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平＜8.3mmol/L（150mg/dl），4.4～6.1mmol/L（80～110mg/dl）最佳。早期每隔30～60分钟测定一次血糖，稳定后每4小时测定一次。 （四）严重脓毒症的抗凝治疗
凝血功能障碍是脓毒症的重要病理机制之一，凝血系统的激活和炎症反应相互促进、相互影响，全身炎症反应所致的凝血系统被活化，使机体处于高凝状态。而多种凝血因子又可以反过来促进炎症反应的发生，引起两个系统的交叉反应[2]。中医学认为，此为“血瘀证”，
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