附表三： XXX有限责任公司
脚手架搭设委托单
委托部门: 搭设地点: 搭设地点作业环境条件或危险点: 委托人: 委托部门负责人: 脚手架类型: □固定式钢管脚手架 □移动式脚手架 □固定式毛竹脚手架 □其他: 荷重(kg/m2): 尺寸(长 X 宽 X 高)米: 搭设要求 其他要求(如留人行通道、不阻挡通道等): 1. 2. 3. 搭建人员安全措施: □安全帽□防坠落安全带 □防尘 口罩 □防噪音耳塞 (请打?) □防护手套 □防滑鞋 □工作服 □其他: 完成时间: 年 月 日 委托日期: 年 月 日 计划使用日期: 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 预计拆除日期: 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 委托人签字: 日期: 年 月 日
搭建单位负责人签字: 日期: 年 月 日
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XXX有限责任公司
脚手架验收合格牌
委托部门 搭设地点 载重要求 搭设单位 搭设人 序 检查验收内容 1 2 3 4 5 6 7 8 9 脚手架木板是否结实，有无裂纹？ 脚手架前后左右是否垂直？ 脚手架载重是否符合要求？ 脚手架工作区域有无扶栏、是否扎牢、有无护板？ 脚手架工作区域木板两端是否扎牢、有无翘起现象？ 脚手架与其他交点连接时该支点是否牢固稳当？ 脚手架手推是否摇晃是否有移位现象？ 脚手架与热管道是否保持一定距离？ 脚手架与带电距离是否符合要求？ 设备名称 搭设要求 搭设时间 工作负责人 检查验收情况 10 脚手架上下是否有牢固登高节？ 11 脚手架是否阻塞通或阻挡道？ 12 验收合格牌是否挂好？ 存在问题 1. 2. 3. 使用负责人验收 评 价 签 名 使用部门负责人验收 评 价 签 名 注意事项 验收日期 搭设负责人验收 评 价 签 名 安全监察部验收 评 价 签 名 - 32 -
XXX有限责任公司
脚手架验收单
设备名称 工作地点 荷载量 工作时间 搭设人 搭设部门 ㎏/㎡ 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止 验收人 检查状况 使用人(工作负责人) 检查日期 检查人(使用人) - 33 -
附表四： XXX有限责任公司
进入受限空间危害识别和控制措施
进入工作描述（包括设备、工作内容）： 施工单位： 是否附进入计划书 □是 □否 是否附图纸□是□否 受影响相关方： 是否附救援计划 □是 □否 图纸说明：
编号：
有效期: 从_ __年___月___日____时分到__ _年___月___日___时分 作业类型 □焊接 ?燃烧 ?明火 ?化学清洗 危害识别 □爆炸性粉尘 □高压介质 □惰性气体 □（机械）能量集聚 □辐射 技术措施 设备隔离 ?停止传送 ?断开或盲板隔离 ?张贴警告标志 ?设置警戒 ?临近作业危险 ?盖上工业下水道井盖 ? 预防措施 ?通风设施 ?防尘面具 ?空气呼吸器 ?防酸头罩 ? ?雨衣 ?化学防护服 ?布质颈脖覆盖物 ?橡胶手套 ? ?冲淋设施 ?连在入口点的救生索 ?声光报警器 ?检测仪 ? ?安全带 ?护耳、耳塞 ?通讯设备 ?救援计划 ? 设备清理 ?蒸煮 ?吹扫置换 ?化学清理 ?清污 ?泄漏检测 ?内部观察 ? 用电 ?断开电路 ?防爆设备、工具 ?工具、照明的安全电压 ?接地和漏电保护 ?绝缘工具 ? ? 防火 ?水源与输送 ?阻燃毯 ?灭火器 ?干粉灭火器 ?防火服 ?消防车 ? □易燃性物质 □有毒有害化学品 □噪音 □蒸汽 □空间内活动受限 □腐蚀性液体 □高温/低温 □火花／静电 □淹没/掩埋 □其它撞击 □挥发性物质 □触电 □旋转设备 □坠落/滑跌 ?压力吹扫 □切削 ?打磨 ?钻孔 ?撞击 ?用电 ?喷涂 ?蒸煮 ?挖掘 ?其它 - 34 -
气体检测结果 检测时间 检测位置 氧气检测浓度 % 可燃气体浓度 LEL% 有毒气体浓度 % 本人确认工作开始前气体检测合格。 检测人签字： 确认人签字： 工作过程中气体检测要求（位置、频次，另附气体检测记录表）：
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