中医内科入院志
科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名： 性别：（男女） 年龄： 岁
民族：（汉 土家 苗族 其他） 婚况：（已婚 未婚 离异 丧偶）工作单位： 职业： 出生日期：年月日 出生地：
病史陈述者： 可靠程度：(可靠 基本可靠 不可靠) 常住地址： 发病节气：（24节气）常住地址： 入院时间：年月日时
病情：（危 重 一般）费用：（镇农合 县农合 职工医保 居民医保 自费）记录时间：年月日时
联系人： 联系电话： 身份证号：（18格） 主诉： 现病史：
入院时症见：
既往史：既往健康状况（一般 良好 较差） （有 无）预防接种史，（有 无）献血输血史，（有 无）手术外伤史
个人史：生于 ，（有 无）到过疫区，居住条件（尚可，较差） ，（有 无）吸烟史 年，每日 支 现（已戒 未戒）；（有 无）饮酒史 年，每日 克现（已戒 未戒）；（有 无）工业毒物及放射性物质接触史，（有 无）传染病接触史 。
月经婚育史：患者（男 女）性，结婚年龄 岁，配偶身体（健康，不健康，其它 ），G P ，有 子 女。月经史：（公式）（正常 不正常） 过敏史：（有 无）（药物、食物、其他物质）过敏史 。
家族史：（有 无）家族遗传病史 。
以上病情记录已经陈述者认同并签名： 日期： 年 月 日
体 格 检 查
生命体征：体温：____ ℃， 脉搏：____次/分，呼吸：____次/分， 血压：____ /_____mmHg 一般情况
望神（得神 失神 假神 神乱） 表情（自如 痛苦 淡漠 ）
望色（常神 病色青□赤□黄□白□黑□）望形（体弱 体强 肥胖 消瘦） 望态（正常 坐形 卧式 颤动 半身不遂 ）
神志（清醒□ 模糊□ 谵妄□ 嗜睡□ 昏睡□ 昏迷□）
面容（正常□ 急性□ 慢性□ 贫血□ 肝病□ 肾病□ 甲亢□ 病危□ 满月□二尖瓣□其他□） （请做成下拉菜单可多项选择） 声音（正常□ 呻吟□ 太息□ 郑声□ 谵语□ 错语□ 言謇□ 狂言□） 步态（自主□ 搀扶□ 卧床□轮椅推入□）体位(自动□ 被动□ 强迫□ 辗转□) 配合查体（能□ 否□）气味（正常□不正常□____________） 舌象 舌质
舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫 舌形 1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕 舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩 舌下络脉：1.正常2.短而细3.粗张4.细小暗红5.青紫
舌苔
苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假 苔色 1.白2.黄3.灰黑苔
脉象 常见病脉：浮、沉、迟、数、虚、实、弦、滑、涩、缓、洪、细、紧、结、
代、促、伏、牢、疾、大、长、濡、弱、微、短、散、芤、革、动（请做成下拉菜单可多项选择）
皮肤黏膜：正常□不正常□ 全身浅表淋巴结：正常□不正常□ 头颅五官
眼 结膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□ 充血□ 水肿□ 苍白□ 出血□
滤泡□）巩膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□ 苍白□ 黄染□） 瞳孔：（是□否□）等大同圆（左侧□右侧□双侧□）（正常□散大□缩小□）直径 mm 对光反射：间接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□ 灵敏□ 迟钝□ 消失□）直接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□ 灵敏□ 迟钝□ 消失□）眼球运动：（正常□ 不正常□）（水平震颤 垂直震颤）
耳：外耳道分泌物：无□ 有□（左侧□右侧□双侧□） 性质:_________________________乳突压痛：无□ 有□（左侧□右侧□双侧□） 听力障碍：无□ 有□（左□右□双侧□）
鼻：外形：（ 正常□ 不正常□______________ ）鼻翼扇动：（有□ 无□）鼻塞：（无□ 有□）（左侧□右侧□双侧□） 副鼻窦压痛:（无□ 有□）（（左侧□右侧□双侧□）分泌物：（有□ 无□ ）出血：（有□ 无□）（左侧□右侧□双侧□）
口腔：牙列________口唇________口腔黏膜：（正常□ 白斑□ 发红□ 溃疡□） 扁桃体：正常□ 肿大□（左侧□右侧□双侧□）（Ｉ度□ Ⅱ度□ Ⅲ□ 充血□ 分泌物□ 假膜□）咽：（正常□ 发红□ 分泌物□） 性质:_______________________________________________ ）
颈部
颈项强直:(无□ 有□) 距胸骨（0-5）横指 颈静脉充盈：（无□ 有□ ） 颈静脉怒张：（无□ 有□ ） 颈动脉搏动：（正常□ 增强□ 减弱□） 气管位置：（居中□ 左偏□ 右偏□） 甲状腺：（正常□ 肿大□____________）肝颈静脉返流征：（阴性□阳性□）
胸部
视诊：（胸廓：对称□ 畸形□ 局部隆起□ 压痛□ ） 呼吸：频率_____次/分 节律（整齐□ 不齐□） 深度（正常□ 不正常□ ） 乳房：正常□ 不正常□_______________
触诊: 呼吸运动正常□ 不正常□ 触觉语颤：正常□ 不正常□胸膜摩擦感无□有□___________________
叩诊：叩诊音（清音□ 浊音□ 实音□ 鼓音□ 过清音□ 空瓮音□ 破壶音□ 浊鼓音□）
听诊：正常□ 异常□____________________________ 啰音（有□无□）性质：___________________）听觉语音（正常□增强□减弱□）语音传导（正常□增强□减弱□）
心脏
视诊：心尖搏动在（左右）侧第（5、6）肋间锁骨中线（内□外□正中□）______cm，（无□有□）负性心尖搏动
触诊：心尖搏动：正常□ 震颤□ 减弱□ 不规则□增强□心包摩擦感无□有□
叩诊：心界：正常□ 缩小□ 扩大□
心脏左右浊音界示意表
右（cm） 肋 间 II III IV V VI 左（cm） 听诊：心率_____次/分 心律（整齐□ 不齐□） 心脏杂音：无□ 有□_________瓣听诊区________期____级_____________样杂音
腹部
视诊：外形：（腹平□ 膨隆□ 舟状腹□ 蛙腹□） 腹壁静脉曲张：无□ 有 手术疤痕（有□无□）
触诊：紧张度（正常□增强□减弱□）
压痛：无□ 有□ 部位：
反跳痛：无□ 有□ 部位： 液波震颤：无□ 有□振水音无□ 有□
腹部包块：无□ 有□ （大小性质）
肝脏：未触及□ 可触及□ 右肋缘下___cm 质地（质软□ 质韧
□ 质硬□）表面（光滑□粗糙□结节□）边缘（整齐□厚薄不一致□）压痛（无□ 有□）
胆囊：（正常□肿大□） 墨菲征（阴性□ 阳性□）库瓦西耶征（阴性□ 阳性□）
脾脏：未触及□ 肿大□ 左肋缘下_____cm
肾脏：肾区压痛：无□ 有□（左侧□右侧□双侧□） 肾区叩击
痛：（左侧□右侧□双侧□）
叩诊：肝脏上界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间，右肩胛线线第___肋间 下界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间
脾脏浊音区（正常□缩小□扩大□）
移动性浊音：无□ 有□_________________
听诊：肠鸣音（正常□ 亢进□ 减弱□ 消失□） 次/分 气过水声（无
□ 有□） 腹腔血管杂音（无□ 有□）其他
外生殖器、肛门和直肠： 脊柱：正常□ 畸形□ 叩击痛□ 运动度（正常□不正常□ ）双侧肌肉紧张及压痛（有□ 无□）
四肢与关节：畸形：（无□ 有□ ______________ ） 压痛：（无□ 有□） 运动：（正常□不正常□ ___受限） 关节红肿：无□ 有□______________ 水肿：无□ 有□__________
神经系统检查：
颅神经：（正常□ 不正常□）
肌力及肌张力
肌力 左上肢 左下肢 右上肢 同前 右下肢 同前 （0-V）级（加同前 减） 肌张力 正常，减弱，同前 增强 同前 同前 浅反射：角膜反射（正常□ 不正常□）腹壁反射（正常□ 不正常□） 深反射：
生理反射：肱二头肌反射（正常□ 不正常□）肱三头肌反射（正常□
不正常□）桡骨骨膜反射（正常□ 不正常□）膝反射（正常□ 不正常□）踝
反射（正常□ 不正常□）
病理反射：未引出□引出□ （左□右□ ）（巴宾斯基征□ 奥本海姆
征□ 戈登征□ 查多克征□ 贡达征□ 霍夫曼征□ 髌阵挛□ 踝阵挛□） 阳性
脑膜刺激征（颈强直□凯尔尼格征□布鲁津斯基征□）阳性 拉赛格征（左□右□ ）阴性□阳性□
共济运动：指鼻试验阴性□阳性□对指试验阴性□阳性□跟膝胫试验阴
性□阳性□闭目难立试验阴性□阳性□
专科检查： 辅助检查： 初步诊断：
中医诊断：病名 症候 西医诊断：
记录医师： 审阅医师：