长春市基本医疗、工伤、生育保险待遇支付与审批的管理细则(3)

2019-08-31 19:49

2、经劳动鉴定为1—10级伤残人员领取伤残补助金或津贴,先在医保中心登记审核部审核窗口核定工资基数,然后携带劳动鉴定表原件及复印件、《工伤保险基金支付基数核查认定表》到医保中心办理。

以上各项补贴由医保中心待遇核定部门收取资料并确定补助金额,打出单据由单位盖财务章后,到结算部门领取转账支票。

五、生育待遇的领取

参加生育保险并连续缴纳(由企业交纳,个人不参与缴费)生育保险基金的用工单位缴费后(不含公务员及其他类别人员),参保员工发生的有关生育方面待遇,可由参保单位领取相应的补贴。

1、生育津贴的或男职工护理补贴(2009年1月1日后生育的)领取必须具备以下条件:本企业参保女职工单位连续缴费满一年以上的生育、人流,在生育、人流5个月后领取,如生育后中途变更工作单位,需在新单位缴纳生育保险费满5个月后领取生育津贴或护理补贴。申领时限自产(休)假结束起计算,为期一年。不符合计划生育政策或公务员及参照公务员管理的参保人群不享受生育补贴待遇。

2、领取待遇时需先在医保中心登记审核部审核窗口核定工资基数,然后携带《生育保险基金支付基数核查认定表》,婴儿出生证明原件及复印件、婴儿死亡或者孕妇终止妊娠的医学证明(诊断书),到医保中心办理。

3、独生子女奖励的领取:符合计划生育政策的职工,在职期间加生育保险,退休后可一次性领取独生子女奖励500元。需携带退休审批表原件及复印件;独生之女证原件及复印件;退休独生之女父母奖励申报表,到医保中心办理。申领时限自退休之日起计算,为期一年。公务员及参照公务员管理的参保人群不享受此待遇。

以上各项补贴由医保中心待遇核定部门收取资料并确定补助金额,打出单据由单位盖财务章后,到结算部门领取转账支票。

城镇职工基本医疗保险起付线、待遇支付标准

一、城镇职工起付线标准:省级及省级以上综合医疗机构(含省肿瘤医院)为1000元;市级医疗机构(含省、市专科医院)为700元;区级综合医院及社区卫生服务中心(含厂矿、院校医院)为400元。

二、基本医疗费用结算公式

1、自负比例=[费用总额-自费金额(丙类)-自理费用(乙类)-起付线]×个人承担比例(含全部甲类、乙类统筹支付部分及起付线以上至统筹支付最高限额以内),在职人员个人承担比例为:省及省以上医疗机构15%,市级医疗机构12%,区级医疗机构9%,退休人员在此基础上递减2%。

2、普通参保职工住院费用支付

(1)统筹支付=费用总额-自费金额-自理费用-起付线-自负比例。

(2)个人现金支付=自理费用+起付线+自负比例-卡支付+自费金额。

(3)转外(或异地急诊)住院费用支付=费用总额-自费金额-异地起付线(1950元)-剩余金额的30%。

3、公务员的住院费用支付

(1)统筹支付=费用总额-自费金额-自理费用-起付线-自负比例。

(2)公务员补助=(自理金额+起付线+自负比例)×70%。 (3)个人现金支付=费用总额-统筹支付-公务员补助-卡支付。

4、超基本医疗统筹支付限额进入公务员补助计算公式 公务员补助=(费用总额-自费金额-自理费用)×90%。 5、进入大额救助计算公式

(1)1至30,000元(费用总额-自费金额-自理费用)×75%。

(2)30,001至200,000元(费用总额-自费金额-自理费用)×85%。

注:以上费用结算公式中不含公务员及大额补贴部分。 城镇居民基本医疗保险起付线、待遇支付标准

一、城镇居民起付线标准:省级及省级以上综合医疗机构(含省肿瘤医院)为900元;市级医疗机构(含省、市专科医院)为600元;区级综合医院及社区卫生服务中心(含厂矿、院校医院)

为300元;社区康复医院为200元;18周岁以下居民(含大学生)不分医院等级一律100元。低保成人享受住院起付线救助补贴,补贴后的起付线省、市、区级医疗机构分别为300元、200元、100元。

二、起付线以上5000元以下(含5000元)的部分,省及省以上、市级、区级医疗机构的补偿比例分别为50%、60%、70%;5000元以上4.5万元以下(含4.5万元)的部分,省级及省级以上、市级、区级医疗机构的补偿比例分别为55%、65%、75%(参加城镇职工和居民基本医疗保险的贫困重度精神病人住院平均补偿比例达到80%)。

三、2010年4月1日开始增加居民医疗保险(不含大学生、低保人员)在定点的社区卫生服务中心(站)可享受门诊统筹待遇。在一个自然年度内发生1元至400元之间的门诊费用在社区卫生机构用医保卡可核报成人30%的居民统筹基金;其他人员核报40%的居民统筹基金(不含大学生、农民工、低保人员)。但欠费期间不享受此项待遇,跨年度时重新累计。

四、低保成人起付线以上5000元以下(含5000元)部分的补偿比例为70%;5001元以上4.5万元以下(含4.5万元)部分的补偿比例为75%(实行本区内定点医院管理,转诊到市级以上及外地医疗机构的住院补偿标准及居民生育待遇可按其他城镇居民的比例执行)。

五、大、中、小学生(包括中专、技工学校和职业学校学生)、少年儿童和不满18周岁的非在校城镇居民因疾病住院期间发生的符合规定的住院医疗费,具体补偿标准为:起付线以上10000元以下(含10000元)的部分,补偿比例为75%;10000元以上50000元以下(含50000元)的部分,补偿比例为80%;50000元以上80000元以下(含80000元)的部分,补偿比例为85%。

六、大、中、小学校学生、学龄前儿童和不满18周岁的非在校城镇居民意外伤害门诊医疗待遇:年度内发生的符合规定的属于意外伤害的门诊医疗费,在100元(含100元)以上5000元(含5000元)以下一次性部分,由居民医保统筹基金支付80%。《三个目录》以外的费用不予支付。

七、依据长春市劳动和社会保障局《长春市本级统筹低保人员城镇居民基本医疗保险优惠办法(试行)》的通知长劳社[2008]3号精神,为低保成人医保卡内每人每年划入50元用于其在定点医院、药店的门诊就医及购药包干使用。

长春市医疗保险管理中心

2010年9月3日


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