（3）情感活动的检查：情感有无高涨、低落、淡漠、倒错、焦虑等。检查时要注意观察病人的面部表情，姿态与行为，当然也可询问病人的内心情感体验，病人处于激情状态之下是极易识别的，不论是愤怒、焦虑、恐惧、大喜、悲哀，都有强烈的面部表情、特殊眼神、身体姿势和动作，以及相应的语言表达。临床工作中比较难于分辨的是抗精神病药物形成的无表情面具肢、表情淡漠与轻度抑郁，明确区分必须多次反复观察，结合内心体验的交谈。人类除了“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”的七情之外，还有羞愧、嫉妒、羡慕、尊敬、悔恨、厌恶、轻蔑、失望、感慨、烦闷、诙谐、惊奇、愤慨等多达20余种情绪反应与体验，五彩纷呈，作为精神科医师，应当在临床工作中加以区别和描述。
（4）意志、运动与欲望、行为的检查；意志有无增强或减弱，本能活动有无增强或减弱，有无兴奋、木僵及怪异的动作和行为，有无戏谑行为、色情行为、冲动行为、收藏行为、自杀行为等。
3．不合作病人的精神状况检查应包括下列内容：
（1）一般表现：有无意识障碍、定向障碍；姿势是否自然，有无不舒服的姿势，姿势是否长时间不变或多动不变；当摆动病人肢体时有何反应，肌张力如何；饮食及大小便是否自理，女病人是否能料理经期卫生；拒食病人对鼻饲、输液等态度如何；睡眠情况如何。 （2）言语情况：兴奋病人言语的连贯性及其内容如何，有无模仿言语，吐词是否清晰，音调高低，是否用手势或表情示意；缄默病人是否能用文字表达，有无失语。。
（3）面部表情与情感反应：面部表情是呆板、欣快、愉快，还是忧愁、焦虑等，以及面部表情有无变化，对工作人员及家属亲友有何反应。还应注意在周围无人时，病人是闭眼、凝视还是警惕周围事物的变化。当询问病人有关内容时，有无情感流露。并应观察病人是否有精神恍惚、茫然及伴有无目的的动作，这可帮助判断不合作病人有无意识障碍。 （4）动作和行为：有无本能活动亢进现象，有无蜡样屈曲、动作增多或减少，有无刻板动作、模仿动作及重复动作，有无冲动攻击、自伤自杀行为，对命令的行为是否遵从。观察病人是否有抗拒、违拗、躲避及被动服从等。还要注意对工作人员与其他病人的接触有无不同。
4.精神科病历病程记录应包括下列内容： （1）主要治疗（包括日量和日期），是否合并其他治疗，药物副作用及副作用处理情况，是否换药及理由，躯体状况，实验室检查及结果。
（2）精神症状的动态变化（应与上一次病程记录比较）。要求既有具体内容，又要有分析和评论，并提出治疗方面的意见。
（3）合并躯体疾病的治疗情况及病情变化。 （4）上级医生的查房意见及会诊情况。
（5）病案讨论。要记录参加讨论的各位医生的发言，特别是不同的意见和上级医生的意见要详细记录。
5.造成精神疾病诊断不一致的原因可归纳为下列五个方面：
（1）病人自身差异：由于病人在不同时间出现不同的病情而导致诊断不一致。如某病人在入院时是急性酒精中毒，几天后转变为震颤谵妄。
（2）机会差异：由于病人在不同时间处于同一疾病的不同阶段而导致的诊断不一致。如双向情感障碍的病人在某一时期为抑郁相，而在另一时期为躁狂相。
（3）信息差异：当医师收集病人资料时，由于信息的来源不同或者收集资料的方式和侧重点不同而导致的诊断不一致。如有的医师获得的病人信息来源于病人家属，而有的医师则不是；或有的医师通常注重询问病人的功能和症状方面的情况，而有的医师则注重其他方面。
（4）观察差异：由于医师对存在的某一现象观察和判断不一致而导致的诊断不一致。
如对病人的抑郁表情、反应迟钝或幻觉体验能否观察到和正确判断。
（5）标准差异：由于缺乏严格、系统并具有明确操作性定义的诊断标准或是由于诊断标准的内涵标准和排除标准的差异而导致诊断不一致。 6．精神疾病的诊断常采用下列步骤：
（1）收集资料：包括：①临床病史：包括现病史、过去史、个人史和家族史，并注意区别可靠与存疑的事实；②体格检查：包括神经系统检查；③精神状况检查；④辅助检查包括实验室检查和各种有关的心理测验如MMPI等；⑤病程观察。
（2）分析资料：包括：①如实评价所收集的上述资料；②根据资料的价值，排列所获重要发现的顺序；③选择至少1个，最好2～3个重要病症；④列举主要病症存在于哪几种疾病；⑤在几种疾病中选择可能性最大的一种；⑥以最大可能性的一种疾病建立诊断，回顾全部诊断依据、正面指征与反面指征，最好能用一种疾病诊断解释全部事实，否则考虑其他疾病并存；⑦说明鉴别诊断与排除其他诊断的过程。 7造成精神疾病诊断分歧的常见原因有： （1）病史资料不一致、不详或不可靠。
（2）检查资料方面：检查技巧不同，选择性感知的方向与重点不同，发现同一症状后的认定与评价不同所致。
（3）分析资料方面：这是造成诊断分歧最主要的原因。有一些症状在几个诊断中都适用，没有明确的划分标准与界限，临床上又强制医师只能选择一个诊断，不同的医师往往会作出不同的选择，这样诊断分类越细，分歧越大。另外，症状学名词不统一，变化快，变动多亦是造成诊断分歧的重要原因。
消除诊断分歧的根本办法是采用定式或半定式的病史问卷与精神状况检查程序，如情感障碍与精神分裂症问卷（ SADS）、当前精神状况量表（PSE）等，可基本上消除人为的资料收集与观察方面的分歧。但最根本的是消除资料分析方面的分歧，即诊断概念的分歧。因此必须推行统一的诊断标准，以提高各地医师诊断的符合率。 8.在安静状态下无外界刺激，大脑皮层经常产生持续的节律性电位变化，即脑自发电位，将引导电极置于头皮上即可描记，所记录的脑电活动图称脑电图。目前脑电图在神经精神科应用较广，归纳起来有以下用途：
（l）帮助脑部疾病的诊断和鉴别诊断：可帮助区别脑部疾病是器质性或功能性，前者脑电图改变多，后者脑电图很少有改变；可帮助癫痫的确诊及分型；昏迷患者脑电图检查有助于鉴别安眠药中毒或其他原因所致。有时重复检查可帮助判断疾病的性质。如鉴别脑血管病或肿瘤，前者数周后多有脑电图的好转，而后者多呈进行性恶化。脑电图还可用于帮助判断有无癌的颅内转移。确定脑部有无弥漫性病变，如帮助脑炎的早期诊断。
（2）帮助脑部病灶的定侧定位：常用于颅内占位性病变，如脑瘤、脑脓肿、颅内血肿的定位。也可用于脑损害的定位或以某部位受累为主的颅内病变的定位。
（3）帮助了解脑部疾病的演变过程：重复检查可了解病情好转、恶化或复发。如脑部炎症、脑外伤、脑变性疾病等。
（4）帮助判断脑部疾病的疗效，估计预后及指导治疗：在治疗前后进行脑电图对照检查及追踪观察，可作为判断疗效的客观指标之一。如脑炎、脑病昏迷者脑电低平则提示预后不良。
（5）帮助判断脑衰老或发育障碍及脑死亡：如老年人β波少、慢波多则提示衰老变化，如尚不到老年而有以上衰老表现，说明过早或提前衰老。儿童脑电图若慢波频率低于其年龄指标，则提示脑发育障碍。
（6）其他方面：可用于帮助判定麻醉深度及其他疾病的脑功能变化。
三、精神障碍的分类与诊断标准
学习要求
了解我国及国际关于精神疾病的分类特点；熟悉和掌握精神分裂症、心境障碍等常见精神障碍的诊断标准。 （一）选择题 A型题
1.对神经症的分类，以下哪种叙述是正确的：
A.同目前的DSM-Ⅳ和ICD-10一样，CCMD-3也取消了神经症这一疾病类别 B.DSM-Ⅲ系统有神经衰弱这一疾病类别
C. CCMD-3中抑郁症候群被分为重症抑郁和抑郁性神经症，分别隶属不同的疾病类别
D.在DSM和ICD中，仍有癔症这一疾病类别 E.CCMD-3中，癔症单独分类 2.有关多轴诊断，错误的论述是：
A.采用不同层面或维度来进行诊断的一种诊断方式 B.由瑞士精神病学家Essen-Moller于1947年首先提出
C.可减少持不同病因学概念的医师之间的诊断不一致和增加诊断的信息量 D.在DSM系统是五轴诊断，但以轴Ⅰ和Ⅱ为主 E.CCMD-2-R也是五轴诊断
3.DSM-Ⅲ及ICD-10取消精神病与神经症之间的划分原因不是
A.同一原因的精神疾病可以表现为神经症性，也可以表现为精神病性
B.神经症和精神病的概念不够明确
C.传统的情感障碍属于精神病性的障碍，但实际上有许多轻躁狂和抑郁症患者并不表现为精神病性的症状
D.神经症与精神病本来就没有多大的区别
E.传统神经症中的癔症可能有短时间的幻觉妄想 4.有关等级诊断叙述，哪项是错误的： A.按疾病症状严重性呈金字塔排列
B.如果某病人既有分裂症症状又有神经症症状，可以同时诊断 C.器质性精神障碍位于最顶端
D.如果既满足滥用，又满足依赖的标准，应诊断依赖 E.如果情感障碍与人格障碍并存，应首先诊断情感障碍 5.制定诊断标准的主要目的不是： A.提高诊断一致性
B.便于医师和研究者的相互交流
C.能为不同理论学派的医师和研者所接受
D.便于科研的病例选择 E.便于记忆
6.关于CCMD-3哪些叙述是错误的：
A.是国际权威的精神疾病诊断、分类系统
B.借鉴了美国最新的精神疾病诊断、分类系统，并结合世界的实际情况编制而成 C.美国精神疾病诊断系统
D.是世界上通行的诊断分类系统 E.已被ICD-10所代替
7.DSM系统取消了精神病与神经症的界限，不是从哪一版本开始： A.DSM-I B.DSM-Ⅱ C.DSM-Ⅲ D.DSM-Ⅳ E.DSM-Ⅲ-R
8．DSM系统弃用“器质性精神障碍”术语，不是从哪一版本开始；－ A.DSM-I B.DSM-Ⅱ C.DSM-Ⅲ D.DSM-Ⅳ E.DSM-Ⅲ-R
9．精神疾病分类的目的主要为：
A.找出具有相似临床特征的病人群体 B.有利于相互交流
C.有助于合理的治疗与预防
D.有助于预测疾病的转归 E.纯学术问题，价值较少临床
10．在哪些分类系统中，不再将同性恋视为精神障碍： A.CCMD-3 B.DSM-Ⅱ C.DSM-Ⅲ-R D.DSM-Ⅳ E.ICD-10
11.多轴诊断不是指：
A.将器质性精神疾病与功能性精神疾病分开诊断 B.将精神分裂症与神经症分开诊断 C.多轴诊断就是等级诊断 D.在临床工作中必须使用
E.在诊断过程中多层次考虑问题，如精神疾病、躯体疾病、社会功能等 12. DSM－IV的多轴诊断系统包括：
A.轴Ⅰ：临床症状群、全面或特殊发育障碍 B.轴Ⅱ：个性障碍及精神发育迟滞 C.轴Ⅲ：躯体疾病或状况
D.轴Ⅳ和轴V：社会心理刺激和一年前最高适应功能水平 E.轴VI：智力水平
13．有关精神分裂症的亚型分类，下列哪项正确： A.在DSM-Ⅲ就取消了单纯型、潜隐型 B.在CCMD-3仍然保留单纯型
C.在 DSM-IV分类中，有偏执型、紊乱型、紧张型、未分型和残留型 D. ICD-10仍然保留单纯型
E.DSM-IV中的紊乱型相当于经典的青春型
（二）填空题
1．目前在我国使用的精神疾病诊断分类系统有： 、 、 。 2.CCMD-3将精神疾病分
成： 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 10大类。
3.精神疾病诊断不一致的主要原因有： 、 、 、 、 。
4.诊断标准包括 、 两个部分。内涵标准又包括、 、 、 、 、 、 等。症状学指标为最基本的内容，又有、 、 之分。
5.诊断精神分裂症的病程标准定为1个月或3个月以上，最重要的理由是通过病程观察排除 ，而这些疾病的 可能与精神分裂症相混淆，临床上单靠 有现实困难，故借助病程来鉴别，即上单靠握猪爱异L一有现实困难，故借助
病程来鉴别，即1至3个月的病程自动排除了① ；② ；③ ；④ 等 （三）简述题
1．什么叫精神疾病的分类？分类的目的是什么？ 2常用的精神障碍分类系统有哪些？ 3．ICD-10主要分类类别有哪些？
4．DSM-IV 系统将精神障碍分为哪些大类？ 5．CCMD-3主要分类类别有哪些？ 6．为什么要制定精神疾病的诊断标准？
7．DSM-IV采用的多轴诊断的诊断轴有哪些？ （四）论述题
1．DSM-IV与DSM-Ⅲ- R相比有哪些主要改变？ 2.什么叫多轴诊断？
3．精神疾病诊断标准的主要内容包括哪些？
4．CCMD-3的特点有哪些？
参考答案
（一）选择题
1．E 2．E 3．D 4．B 5.E 6.ACDE 7．ABDE 8.ABCE 9．ABCD 10.CDE 11．ABCD 12．ABCD 13．ABCDE （二）填空题
1．CCMD DSM ICD
2．器质性精神障碍 精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍 精神分裂症（分裂症）和其他精神病性障碍 心境障碍（情感性精神障碍） 癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症 心理因素相关的生理障碍 人格障碍、习惯和冲动控制障碍、性心理障碍 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍 童年和少年期多动障碍、品行障碍、情绪障碍 其他精神障碍及心理卫生情况
3．病人自身差异 机会差异 信息差异 观察差异 标准差异
4．内涵标准 排除标准 症状学指标 病情严重度指标 功能损害指标
病期指标 特定亚型指征 病因学指标 必备症状 伴随症状