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合肥市职工工伤（亡）保险待遇审核表
单位名称： 单位编码： 表（一）
职工 编码 工伤（亡）时间 姓名 伤残 等级 挂号费 药品费 性别 出生 年月 社 会 保障号 联系 电话 住院费 鉴定费 其他 家庭住址 工伤医疗康复费项 目 费用额 （元） 支付额 （元） 材料费 检查费 治疗费 手术费 合计 第一Tx 申报 单位 意见 社会 保险 机构 审核 意见 备 注 ( ) 辅助器具名称 配置类型 辅助器具配置费确认结论编号 年度费用标准 （元） 更换年限 费用额（元） 合计： 停工留薪期满后仍需继续治疗 工伤 工伤直接导致疾病 医疗 类别 康复性治疗 旧伤复发 填表人： 年 月 日（盖章） 第 一
支付额（元） 联
: 社 保 经 办 机 构 业
是、否（ ） 务
留
是、否（ ） 存
是、否（ ） 是、否（ ） 经办人： 复核人： 审核人： 年 月 日
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注：1、单位申报时请携带工伤认定决定书、医疗费原始发票及费用清单、病历及复印件、辅助器具费原始发票及确认材料、劳动能力鉴定费发票及鉴定结论复印件、民事赔偿等相关材料于医疗（配置）终结30日内到市工伤保险经办机构办理工伤（亡）保险待遇审核手续。 2、本表一式二份，工伤保险经办机构、用人单位各一份。
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