冠心病
心绞痛
一 详细询问病史：
性别、年龄、既往史、家族史 二 实验室检查：
常规检查：血常规、心肌坏死标记物、血糖、血脂、肝肾功能、电解质和心电图。可进一步行超声心动图等。
特殊检查：颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，必要时行活动平板试验、冠脉CT等。 三 诊断评估与鉴别诊断： [诊断标准]
1、劳累性心绞痛：
疼痛由体力劳累、情绪激动或其它足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。
(1)稳定型心绞痛指劳累性心绞痛发作的性质在1-3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发因素、疼痛性质、部位和持续时间均无变化，用硝酸甘油同样发生疗效。
(2)初发型心绞痛过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月。有过稳定型心绞痛的病人已数月不发生疼痛，现再次发生时间未到1个月，也列入其中。
(3)恶化型心绞痛原为稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。可发展为心肌梗死或猝死，亦可逐渐恢复为稳定型。
2、自发性心绞痛：
疼痛发作与冠状动脉血流储备量减少有关，而与心肌
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需氧量增加无明显关系，疼痛程度较重，时限较长、不易为含用硝酸甘油所缓解。
(1)卧位型心绞痛 休息时或熟睡时发生，常在半夜偶在午睡或休息时发作。不易被硝酸甘油所缓解。
(2)变异型心绞痛 临床表现与卧位型心绞痛相似，但发作时心电图示有关导联ST段抬高。为冠状动脉发生痉挛所致。
(3)急性冠状动脉功能不全(中间综合征) 常为心肌梗死的先兆，疼痛在休息或睡眠时发生，持续时间较长，可达30分钟到1小时或以上。
(4)梗塞后心绞痛为急性心梗后一个月内又出现的心绞痛。
3、混合性心绞痛：
既在心肌需氧量增加时、也可在不增加时发生心肌绞痛。
4、不稳定性心绞痛：
属稳定型劳累性心绞痛与心肌梗死之间的中间状态。包括除稳定型心绞痛以外的各种类
型心绞痛。冠状动脉造影显示不稳定粥样斑块。 [心绞痛严重程度分级诊断]
根据加拿大心血管病学会分为四级：
I级：一般体力活动(如步行或登楼)不受限。仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。
II级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷、精神激动或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山均可引起心绞痛。
III级：一般体力活动明显受限。步行1-2个街区、登楼一层引起心绞痛。
Ⅳ级：一般体力活动均引起不适。静息时可发生心绞
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痛。
[心绞痛的鉴别诊断]
急性心肌梗死；严重主动脉瓣关闭不全或狭窄、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚性心肌病等可与原发病鉴别；肋间神经痛；心脏神经官能症；不典型疼痛还需与食管病变、肠疝、消化性溃疡、胆管及胆囊病变颈椎病等鉴别。 [稳定性心绞痛的治疗] （一）发作时治疗
休息：发作时立即停止活动，症状即消失。 药物：发作时立即硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含化1-2分钟起效，30分钟作用消失；消心痛5-l0mg舌下含化，2-5分钟起效，2-3小时作用消失；也有供喷雾吸入制剂。 （二）缓解时治疗
一般治疗：控制危险因素，如降血压、血脂，减轻体重、控制血糖。
消除诱因：避免情绪激动。必要时在体力活动前含服硝酸甘油或消心痛。治疗并发其他系统疾病，如甲亢、贫血、心衰等。
药物治疗：用药原则：以选用β受体阻滞剂为主，可以合用硝酸酯或钙通道阻滞剂。
1、硝酸异山梨醇酯(消心痛) 5-20mg口服，3次/日，半小时起效，持续3-5小时。单硝酸异山梨醇酯(长效消心痛制剂)20-40mg口服，2次／目。作用持续12小时。硝酸甘油贴膜1贴/次，1次/日。经皮肤缓慢吸收，作用持续24小时。每贴含硝酸甘油25或50mg，24小时释放5mg或10mg。
2、β受体阻滞剂 剂通过减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力而降低心肌耗氧量。
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3、钙通道阻滞剂 主要扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，增加冠状动脉血流，维拉帕米和地尔硫卓可减慢心率，降低心肌耗氧量。。
4、抗血小板聚集 阿司匹林口服150-300mg，1次/日。
5、内科介入治疗和外科血管重建术
[不稳定性心绞痛的药物治疗]
（一）一般内科治疗：急性期卧床休息1-3天，吸氧，持续心电监测。 （二）药物治疗：
1.抗血小板药物：阿司匹林为首选药物，急性期使用剂量应在150-300mg/d之间，3天后改为小剂量50-100mg/d维持如存在过敏反应，可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治疗，一旦出现明显白血球或血小板降低应立即停药。
2.抗凝血酶治疗：静脉肝素一般用于中危和高危险组的患者。常采用先静注5000U肝素，然后以l000u/h维持静脉滴注。静脉肝素治疗2-5天为宜，后可改为皮下肝素7500u，12h一次，再治疗1-2天。可采用低分子量肝素替代普通肝素。
3.硝酸脂类药物：心绞痛发作时应口含硝酸甘油。含l片无效，可在3～5min之内追加1次，若连续含硝酸甘油3-4片仍不能控制症状，需应用镇痛剂以缓解症状，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉静滴。硝酸甘油的剂量以5ug/min开始，以后每5-10min增加5ug/min，直至症状缓解或收缩压降低10mmHg，最高剂量一般不超过80-100ug/min，维持静脉滴注的剂量为10-30ug/min为宜。硝酸甘油持续静脉滴注24-48h即可。口服药物硝酸异山梨酯(消心痛)和5-单硝酸异山梨酯以每日3-4次为妥。
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4．β受体阻滞剂：美托洛尔常用剂量为25-50mg每日2次或每日3次，比索洛尔常用剂量为5-10mg每日1次。
5．钙拮抗剂：硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，为变异性心绞痛的首选用药。地尔硫卓有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。对于一些心绞痛反复发作，静脉滴注硝酸甘油不能控制的患者，也可试用地尔硫卓短期静脉滴注，使用方法为5-15ug/kg/min，可持续静滴至24-48h。(但美国心绞痛治疗指南不提倡用硝苯地平，而用异博定和地尔硫卓)
6.他汀类调脂药：近年来的研究支持尽早使用。 7.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：长期服用可有抑制或逆转心肌重构，改善心脏功能预后，常规从小剂量开始；ACEI在下列的情况如下慎用：重度血容量减少；重度主动脉、二尖瓣窄；限制性心包炎；重度充血性心衰(NYHA4级)；肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄；原因未明的肾功不全；有血管杂音的老年吸烟者；服用非甾体抗炎药的肾功不全者。 （三）、介入治疗：
(1)虽经内科积极治疗，心绞痛仍反复发作。 (2)心绞痛发作时间长超过1h，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。
(3)心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定，如低血压、左心衰、严重心律紊乱。可以选用介入治疗。 （四）、出院后的治疗：
(1)随访1次/月，复查血常规、肝肾功能，磷酸肌酸激酶等，如病情无变化，随访半年即可。
(2)继续服阿司匹林、β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、他汀类调脂药，ACEI或者ARB。在冠心病的二级预防中阿
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