河南省新型农村合作医疗大病保险实施方案(3)

周口市、兰考县、滑县

附件2 新农合大病保险补偿费用汇总结算申请单 （ 年 月 日- 年 月 日） 制表单位： 新农合合规自合作序姓性号 名 别 医疗住院费用围内费补偿费医疗总政策范新农合付医疗险补偿费用（元） 大病保申请结算金额（元） 次数 费用证号 （元） 用（元） 用（元） （元） 合 计

申请结算总金额（大写）： 财务负责人（盖财务章）：

制表人：

制表日

期： 年 月 日

注：对多次住院参合患者，医疗总费用及以后栏目要将各次住院费用情况分别填写