附5： 煤矿建设项目安全设施设计审查申请表
矿井名称 工程性质 企业法人 立项审批 设计单位 建设工期 总 概 算 位 置 设计能力 安全设施概算 主要安全条件阐述： 企业法人意见： 负责人（签章）： 年 月 日 初审意见： 主管部门意见： 负责人（签章）： 年 月 日
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附件6：
提交资料真实性承诺书
云南煤矿安全监察局昭通监察分局：
年月日，我单位（公司）向贵局提交了 （项目）相关资料（详资料清单）。
现郑重承诺： （单位或公司名称）办理 （项目名称及事项）所提交的申报资料中所涉
及的文件、证件及有关附件真实、有效、客观、准确、可靠，复印件与原件一致，无伪造、编造、变造、篡改和隐瞒等虚假内容。我单位（公司）对资料真实性负全部责任。若提交资料中有虚假、伪造等违规情况，我单位（公司）对因所提交资料虚假所引发的一切后果承担全部法律责任。
特此承诺。 附：资料清单
法定代表人签字： 联系电话： 委托代理人签字： 联系电话：
煤矿（章） 20 年 月 日
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