填 表 说 明
（请在填写申请表及申请文件前认真阅读本说明）
1．本申报书适用于预拌混凝土企业信用等级评价的申请。
2．本申报书中带有□的条款为选择项，请在适用的□中打√。
3. 本申报书表格中不适用的栏目或数据不详的，在对应的栏中打“/”。
4．本申报书所有填报项目（含表格）页面不足时，可另附页。
5．本申报书应用电脑打印，并清晰、准确。
6．请认真填写本申报书及后附的资料，任何瞒报/误报/漏报（无论是有意或无意造成）均将导致本申请无效。 7．本申报书及相关申请文件填好后，需提交至相应的信用等级评价组织机构。
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申 请 企 业 声 明
我单位自愿申请预拌混凝土信用等级评价，申报书内容由本单位组织填写，本单位承诺所填写内容和提供的文件均真实、有效，承担所有因失实而引发的各种后果。
本单位保证遵守《湖南省预拌混凝土企业信用等级评价暂行管理办法》、《湖南省预拌混凝土质量管理细则》及其他行业的要求，接受预拌混凝土信用等级评价机构对本单位申报材料进行的相关评价和监督管理。本单位承诺对获得的预拌混凝土信用评价等级按规定使用，并对产品质量负全部责任。
法人代表（签名）： 申请单位（公章）：
年 月 日
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申报企业基本情况 企业名称 地址 注册资金 成立时间 主营产品 万 年 月 邮政编码 企业性质 员工数 年产量 手机 E-mail 手机 E-mail 利税 人 万方 负责人 职务 电话 传真 联系人 部门 电话 传真 资质证书编号 近三年经营状况（万元） 年度 产值 利润 出口额 □通过GB/T 19001质量管理体系认证 管理体系认□通过GB/T 24001环境管理体系认证 证情况 □通过GB/T 28001 职业健康安全管理体系认证 □通过GB/T 23331 能源管理体系认证 安全生产 标准化 产品基本情况 产品名称 规格型号 执行标准 执行标准 级别 8
机构法定代表人声明
本人 （法定代表人）， （身份证号码）郑重声明，本单位自愿申请接受信用等级评价，本单位填报的《湖南省预拌混凝土企业信用等级评价申报表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本单位诚实守信、守法经营，如有隐瞒情况或提供虚假材料以及经营管理中发生失信行为，本单位和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 法定代表人签字： （公章） 年 月 日
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附件二
湖南省预拌混凝土企业信用等级评价评分表 序号 1 评价内容 专业资质 依法纳税 依法依规 评价内容 绿色环保 安全生产管理体系 质量管理体系 分值 符合或不符合 分值 10 10 10 2 2 1 人员机构 2 2 2 2 2 评分项 生产质量管理 3 检测环境 2 2 2 1 仪器设备 1 1 3 1 1 1 4 内部管理制度 1 1 1 1 1 评价标准 企业应取得生产资质 不得有偷税漏税的行为 不得有违反国家法律法规及行业主管部门和其他行政机构规定的行为 评价标准 企业应按照相关规定实现绿色环保生产；场站已进行环保改造并验收合格（满足绿色环保生产要求，得5分；已通过环保验收，得5分） 有完整的安全生产管理体系（满足要求，得10分） 有完整的质量管理体系，健全的技术管理和控制措施（满足要求，得10分） 设有混凝土试验室，且试验室有明确的组织机构（满足要求，得2分） 技术负责人应有工程序列高级职称（或一级注册建造师），试验室主任应有工程序列有中级职称（或注册建造师）（满足要求，得2分） 工程序列中级以上职称不少于4人 （满足要求，得2分） 持有效上岗证的专职试验人员不少于4人 （满足要求，得2分） 持证人员管理规范，调离变更及时上报 （满足要求，得2分） 设置满足要求的检验室、样品室、养护室 （满足要求，得2分） 混凝土养护室、试件成型室等温湿度记录齐全 （满足要求，得2分） 混凝土养护室、试件成型室具有有效的温湿度控制能力，符合GB/T50081规范要求（满足要求，得2分） 试验室应配备能满足要求的检验检测设备 （满足要求，得2分，每缺少一项，扣0.5分） 应建立设备管理台账和设备计量检定计划台帐 （满足要求，得1分） 仪器设备维护良好，三色标识管理到位，及时记录使用及维护信息（满足要求，得1分） 档案管理规范、一机一档（满足要求，得1分） 计量仪器检验设备具有有效的计量检定证书、校准证书、测试证书（按规范要求缺一项，扣0.2分） 应设立试验室人员岗位责任制度（满足要求，得1分） 应设立原材料检验及检测样品管理制度（满足要求，得1分） 应设立检验检测原始记录管理制度（满足要求，得1分） 应设立试验报告的编制、校核、审批制度 （满足要求，得1分） 应设立检测仪器设备管理制度（满足要求，得1分） 应设立试验室环境管理制度（满足要求，得1分） 应设立检测事故分析报告制度（满足要求，得1分） 应设立生产质量水平分析统计制度（满足要求，得1分） 评价 记录 符合性情况评价 实际 得分 说明 说明 控制项 2 3 序号 1 控综合2 能力 3 10
使用的原材料应开展进场验收，并收集相关质量证明文件，并及时归档备查（满足要求，得1分） 原材料应按相关规范规定要求进行自检。应对主要原材料变化的实际情况进行相关的检验控制、 （满足要求，得1分） 水泥、外加剂等原材料不少于30%送至有资质的第三方检测机构进行验证检测（满足要求，得1分） 应有系统配合比计算书，有按系统配合比计算、试配、调整的记录，并装订成册（缺少一项，扣1分） 配合比、质量检验报告无涂改，签字齐全，且由试验室负责人签发（满足要求，得1分） 预拌混凝土生产人员应严格按照试验室提供的生产配合比执行，并做好生产记录（满足要求，得1分） 生产过程的原材料计量应采用已检定的电子计量设备，其精度应满足国家有关标准的规定（满足要求，得1分） 应按规范及合同要求留置混凝土试件，对其进行养护和检验检测，并建立试验台帐（不符合要求，每项扣1分） 已检样品是否留置规范（已检混凝土72h,胶凝材料3个月，外加剂6个月）（满足要求，得1分） 持续对混凝土生产质量水平进行分析控制，定期做技术质量总结（满足要求，得1分） 原始记录、试验报告按年度流水编号，数据清晰，结论明确、签字完整，其中审核人需具有中级以上职称（满足要求，得1分） 应定期进行比对试验，以便对设备、人员进行能力验证（满足要求，得1分） 机构、人员和设备等信息应与“湖南省建设工程质量检测监管平台”进行互联互通（满足要求，得3分） 数据和报告应能实时上传（满足要求，得2分） 力学性能数据应能自动采集（满足要求，得2分） 混凝土动态监管系统方面，混凝土范围信息能够及时录入相关信息，自检信息齐全。生产流水号管理规范，可追溯、可查询（满足要求，得2分） 应与采购单位签订预拌混凝土采购合同，采购合同中应按设计文件和有关规范载明相关技术和质量内容 公平竞价，无相关投诉，符合当地行业自律公约要求，无不正当竞争行为（此项扣分标准由当地行业协会制定） 通过绿色建材评价标识（三星级加2分、二星级加1.5分、一星级加1分） 获得省、部级及以上科技奖，加2分；主编国家级标准、工法，每套加2分，主编省级标准、工法，每套加1分，参编均加0.5分；企业获得发明专利，每项加1分（该项总加分不超过4分） 获得住建系统省、部级及以上表彰奖励，每项加1分（该项总加分不超过2分） 极积参加行业主管部门和行业协会活动，履行会员义务 1 1 1 2 1 1 5 生产控制及其他 1 2 1 1 1 1 3 信息化建设 2 2 2 6 市场行为 2 1 产品销售合同管理 5 行业自律 各项认证 （第三方信用评价） 科技创新 10 1 2 加分项 2 4 3 4 表彰奖励 协会贡献 2 2 11