江苏省职业病诊断机构资质申请表 （新证、续展和扩项） 申请单位（公章）： 法定代表人： 填表日期： 江苏省卫生和计划生育委员会制 1 －
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填 写 说 明
1、本表由申请从事职业病诊断的机构填写后，报江苏省卫生和计划生育委员会指定受理单位。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4、“单位性质”一栏填写事业单位、高校院所、民办非企业单位、工商企业等。
5、报送申请表时，请按下表要求，一并提交下列材料：
材 料 目 录 申请单位法人资格证明材料（复印件） 医疗机构执业许可证（复印件） 已取得的《江苏省职业病诊断机构批准证书》 在拟申请从事的服务项目范围内，能够证明具有相应业务能力的材料 申请单位简介 现有相关专业人员名单及简介 现有相关仪器设备清单 职业病诊断检验检测项目登记 职业病诊断质量保证管理制度 其他有关资料 初次 申请 √ √ √ √ √ √ √ 增加 项目 √ √ √ √ √ √ 续展 √ √ √ √ √ √ √ √ 6、本表应由申请单位法定代表人签署，在申请表及相应的材料逐
页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。一式两份。
7、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交江苏省卫生和计划生育委员会行政许可受理服务中心。
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单位名称 地 址 单位性质 申请类别 A.初次申请□ B.增加项目□ C.续展□ 法定代表人 联 系 人 电 话 邮政编码 职 务 手 机 传 真 电子邮件 已取得的职业病诊断机构资质证书文号、有效期限及服务项目（初次申请不填） 拟申请从事的职业病诊断项目 保 证 书 本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 申请单位(盖章) 法定代表人(签字) 年 月 日 年 月 日
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附件二：
职业病诊断机构主要技术人员情况
姓 名 性别 出生年月 职称/职务 科室 从事专业 工作年限 注：请在科室栏中注明检验、诊断、质控技术负责人。
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附件三：
职业病诊断机构主要仪器、设备清单
序号 仪器设备名称 型号 生产厂家 用途 数量 购买日期 状态
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