江西煤业集团有限责任公司安源煤矿
“2.24”运输事故调查报告
2017年2月24日17时05分，江西煤业集团有限责任公司安源煤矿（以下简称安源煤矿）三水平暗立井井底发生一起运输事故，死亡1人，直接经济损失356万元。事故发生后，江西煤矿安全监察局赣西南监察分局（以下简称赣西南分局）及时组织人员对事故现场进行了勘察。2月27日，按照相关规定，赣西南分局牵头会同安源区监察局、萍乡市公安局青山分局、安源区总工会、安源区安全生产监督管理局等单位组成事故调查组,并邀请安源区检察院派员参加。调查组对事故相关人员进行了调查取证，收集并查阅了相关资料，查明了事故的经过、直接经济损失、人员伤亡情况和事故的原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议以及防范措施。现报告如下：
一、事故概况 1.事故单位：安源煤矿
2.事故时间：2017年2月24日17时05分 3.事故地点：三水平暗立井井底 4.事故类别：运输事故 5.事故性质：责任事故 6.伤亡情况：死亡1人
姓名 性别 年龄 工种 44岁 信号工 文化程度 初中 伤害程度 住址 萍乡市安源镇化冲214号 童康养 男 死亡 7.直接经济损失：356万元。 二、事故单位及事故地点概况 （一）矿井概况
安源煤矿属省属国有企业，隶属江西煤业集团公司，由江西煤业集团公司萍乡分公司负责管理。矿井位于江西省萍乡市安源镇境内。
矿井1898年6月建井，1906年7月投产，矿井设计能力为90万吨/年，核定生产能力为78万吨/年，低瓦斯矿井。矿井为平峒、暗立井、暗斜井多水平综合开拓，混合式通风。矿井采矿许可证证号C3600002009121120051512，安全生产许可证证号（赣）MK安许证字[(2014)013],矿长刘传波有安全考核合格证，证照齐全有效。
（二）事故地点基本情况
事故地点位于安源煤矿三水平暗立井井底车场罐笼安全门处。三水平暗立井采用双罐笼提升，主要用于运送矸石、物料等。事故发生时，东边罐笼处于煤矿-150米水平井底车场，车场巷道宽4.83米，高3.3米，布置有东、西双轨路，采用
双轨运输。三水平井底车场岔道口距暗立井井口40米，前段26米巷道坡度3‰～5‰，后段至暗立井井口14米巷道坡度为12‰，设计为矿车自溜进入罐笼。距安全门2.1米处有2个复式阻车器（阻车器均采用双挡互联制，一挡打开另一挡关闭），分别安设在东、西轨道，一次放一辆矿车自溜至罐笼。
现场勘察发现：东边轨道上有4辆重车，3辆重车在罐笼外，1辆重车已完全进入罐笼。在（事故）罐笼内距罐笼底部1.1米高处有一腰卡（矿车固定装置，防止矿车在提升运输中移动脱轨）。勘察人员操作东边阻车器（事故发生轨道侧）操作手柄（操作手柄位于两轨道中间），发现阻车器很难操作，阻车器动作不灵敏、安全间隙大。经事故现场模拟试验，发现3辆重车在阻车器未卡到位的情况下，能越过两档阻车器，自溜到罐笼口。
（三）矿井及运输区安全管理情况
矿井配备矿长、总工程师、安全副矿长，生产副总工程师、通风副总工程师、机电副总工程师等安全生产管理人员，未配备生产副矿长、机电副矿长。矿长刘传波为全矿安全生产第一责任人，总工程师周建祥为原煤线安全生产负责人，安全副矿长贺康明负责督促全矿安全和质量标准化工作。生产副总工程师郑云负责矿井生产、井下现场成本管理、开拓掘进组织实施、原煤质量管理工作。机电副总工程师刘安平负责全矿机电运输管理工作，协管机电科、运输区。
矿井设置安全科，负责监督检查井下安全生产。日常管理采取定期召开矿长安全办公会、每日召开调度会、进班会、隐患排查分析会，实行闭环式隐患排查治理体系、“四位一体”作业前安全评估、小分队抽查、定期安全大检查、开展多种形式安全活动等。
运输区共有职工275人，配备安全管理人员7名，其中区长欧阳小萍负责全区安全生产管理工作，书记欧阳明华负责党务、职工思想和安全教育等工作，另有副区长、技术员、工会主席等安全管理人员。为确保生产安全，制定了运输区各岗位安全技术措施，要求每班各班管理人员对各岗位接班前进行安全隐患排查和巡回检查制度，同时要求跟班管理人员搞好安全提升现场督促工作，确保生产安全。
三、事故发生经过及抢救情况
2017年2月24日14时55分，副区长龙洪波和（跟班）副区长王强召开中班进班会，运输区职工童康养被安排到三水平罐笼打信号、推车，班长易泉萍在三水平负责安全管理，并协助童康养作业。到岗后，易泉萍发现上面没有空车，就交待童康养说：“上面还没有进空车，我去找找有没有重车，没有回来之前，不能开车”。之后就寻找重车去了， 16时45分，童康养接到井口的信号，空车到了，可以提升。17时05分，童康养没有等易泉萍回来的情况下就起身做开车的准备工作，打开阻车器，将一辆重车自溜进罐笼，关阻车器并随身去关腰卡、
挂腰链。挂完后转身时，发现后面的三辆重车自溜下滑冲开阻车器，将童康养挤伤在罐笼腰卡上，不能活动。
易泉萍回来后，听见罐笼有人喊“哎哟”的声音，就立即跑到罐笼处，看见童康养被三辆重车挤在罐笼腰卡上，去推重车，但没有推动，他立即打电话给翻笼司机张建安、验收员张利明和清桶底的杜朋飞请求救援，同时向调度室汇报，调度室随即向矿领导、救护队、萍矿集团公司汇报。四人到达后分别把三辆重车推开，将童康养从罐笼扶出来，躺在旁边，等待救护人员到来。17时20分救护队员、矿长、安全矿长等人相继赶到了现场，简单救护处理后立即运出，运至700米斜井上部车场时湘雅医院医生赶到并进行现场抢救。17时23分，童康养因脏器破裂致失血死亡。3月3日，事故善后工作得到妥善处理。
四、事故报告情况
事故发生后，安源煤矿向萍矿集团公司报告了事故，萍矿集团公司按规定向安源区安监局、萍乡市煤矿安全监督管理局、赣西南分局报告了事故。
五、事故原因和性质 （一）直接原因
信号操作工童康养在阻车器没有操作到位、身边又无监护人员情况下进入罐笼作业，重车自溜冲过阻车器挤压致其死亡。