信息公开 成果来源 ■同意 □不同意 ■省及以上科技计划（编号： ）
科技成果转化计划项目
申 请 书
项目名称：工业射线照相底片评片装置
项目领域：□ 农业 ■ 工业 □ 社会发展 申请单位（签章）： 协作单位： 单位所在地： 市 县（市） 推荐部门（签章）： 填报日期： 年 月 日
填 报 说 明
1、本申请书为项目单位申报河南省科技成果转化计划项目的文字依据。
2、申请书各项内容必须如实填写，各栏目不得空缺，无内容时填“无”，数字一律取整数，单位名称需填写全称。申请书规格统一使用A4纸，打印文字采用小四号宋体字。申请书填写完毕，分别与可行性研究报告、相应的附件装订成册。经项目推荐部门（单位）签署意见并加盖公章后一式五份报送省科技厅。
3、指标说明
（1）项目领域：指农业、工业、社会发展；技术领域：指高新技术、省六大支柱产业、现代农业、社会发展、其他。
（2）组织机构代码：项目承担单位组织机构代码证上的标识代码。 （3）开户银行必须按银行规定的标准全称填写。 （4）信用等级：指由本单位的开户银行核定的信用等级。
（5）项目起始时间：指项目申请科技成果转化项目的时间，即申请单位提出申请的时间，应与申请书封面的填报时间一致。
（6）计划完成时间：指转化资金支持该项目的完成时间，即该项目“可行性研究报告”中所列项目计划目标，达到项目验收的时间。该时间为项目申请时间后的2年。
（7）项目达产时经济效益预计：指实际能够完成的效益，而不是按产量预计。 4、附件要求
（1）项目可行性研究报告； （2）法人营业执照（复印件）； （3）与技术依托方的合作协议；
（4）经会计师事务所审计的上年度的会计报表，并提供最近一个月的各类会计报表（复印件）；
（5）可以说明项目情况的证明文件（包括科技成果鉴定证书、查新报告、检测报告、专利证书或其他技术权益证明等）以及企业有关资质证书（生产许可证、入网许可证等）；
（6）地方财政承诺配套资金支持的，应出具匹配资金承诺证明。
（7）若项目申报者有协作单位，请填协作单位概况，且必须在“项目申请书”后附合作协议（合同）。
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申请单位概况 单位名称 单位性质 企业登记 注册类型 注册时间 法人代表姓名 前三大股东 无 无 无 所在省级产业集聚区名称 地 址 联 系 人 职工总数 开户银行 电话 技术人员 账号 传真 邮编 无 XXXXXX 9 1、企业 2、科研院所 3、高等学校 9、其他 □ 1、国有企业 2、集体企业 3、股份合作企业 4、联营企业 5、有限公司 6、股份有限公司 7、私营企业 8、港澳台投资企业 9、外商投资企业 身份证号码 组织机构代码 电话 所占股权比例% 无 无 无 中高级技术人员 银行信用等级 单位注册（或开办）资金 上年度总收入 上年度科技开发总收入 上年度技术开发经费 协作单位概况 单位名称 单位性质 企业登记 注册类型 地 址 联 系 人 职工总数 AAAAAA 上年末总资产 上年度净利润 上年度科技开发净利润 上年度交税总额 1 1、企业 2、科研院所 3、高等学校 9、其他 5 1、国有企业 2、集体企业 3、股份合作企业 4、联营企业 5、有限公司 6、股份有限公司 7、私营企业 8、港澳台投资企业 9、外商投资企业 电话 技术人员 传真 邮编 中高级技术人员 2
项目基本情况 * 项目名称 * 项目起始时间 项目负责人 * 技术领域 成果鉴定号 * 项目技术水平 * 项目技术来源 项目曾列入 何计划 项目获得 奖励情况 工业射线照相底片评片装置 2010 年8月 * 计划完成时间 2012年7月 职务 学历 电话 1 1、高新技术 2、省六大支柱产业 3、现代农业 4、社会发展 5、其他 成果登记号 5 1、国际首创 2、国际领先 3、国际先进 4、国内首创 5、国内领先 6、国内先进 7、一般水平 2 1、自主研究开发 2、合作（委托）研究开发 3、国内其他单位技术 4、国外技术 4 1、国家火炬计划 2、国家攻关计划 3、863计划 4、省科技计划 5、其他： 省科技计划名称、项目编号： 国家科技进步奖 □ 1、一等奖 2、二等奖 国家技术发明奖 □ 1、一等奖 2、二等奖 省级科技进步奖 □ 1、一等奖 2、二等奖 3、三等奖 已获专利 其中发明 项目获专利情况 项 项 授权数 专利数 红外感应/脚踏开关双重控制；亮度连续可调（无级调光）；最大照项目现有 5度:1.49x10 LX；散射系数: σ＝0.91；均匀系数: g＝0.8；整机功率：技术质量指标 45W。 红外感应/脚踏开关双重控制；观察屏大小可以调节；亮度连续可调（无项目计划完成时 5级调光）；最大照度:6.0x10 LX；散射系数: σ＝0.95；均匀系数: g技术质量指标 ＝0.9；整机功率：45W。 年产量 项目达产时 经济效益预计 （万元） 年销售收入 年缴税总额 市场占有率 主要参加人员 姓名
1500台 444 56.02 就业人数 年创汇 年净利润 12 156.06 国内： 2 % 国外： % 性别 出生 年月 学历 职称 （职务） 3
从事专业 工作单位
项目承担单位概况（包括单位发展历程、管理团队、研究开发能力、生产及营销能力、资金管理能力和其他重大事件等。限1000字以内。）： 发展历程：XXXXXX(以下简称XX)，是以加速科技成果转化，发展高新技术产业，培育中小科技企业和企业家，促进地区经济发展为宗旨的科技中介服务机构。 管理团队：XX具备完善的项目支持体系，下设企业发展部、科技培训部、信息技术部、项目咨询部等部门，采用现代化管理模式，形成了“创新、开拓、拼搏、奉献”的良好企业文化，核心管理团队具有极强的责任心、执行力，能够与时俱进，并拥有超前的开拓创新意识。“迅速、高效、优质、创新”是团队坚持的理念。 研究开发能力：XX拥有一支技术力量雄厚的包括不同领域、不同层次的研发队伍，研发人员11人，其中4人共承担国家省市区级各类重大项目30余个；累计获得河南省科技进步奖13项，累计发表论文15篇。同时拥有一批不同领域的专兼职专家，在技术研发方面具有比较丰富的经验，这些科研人员大都在本专业领域稳定工作10-15年，总体素质和水平在国内同类单位中具有相对优势，为XX开展科研项目提供技术支撑。在本项目成果转化中XX负责提出项目成果转化开发方案、进行项目总体设计、制定产品的检测、标准、生产规程；对LED 的选型、定制、排列方式进行研究和设计；进行产品外观设计等。 生产及营销能力：协作单位AAAAA负责整机的组装调试，组织进行产品规模化生产，进行市场推广。该公司是一家专业从事无损检测设备研发、销售、技术服务、维修和检测系统集成的高新技术企业，致力于为用户提供全方位的无损检测解决方案。有车床、试验台、示波器、台钻、砂轮机、测试仪器，生产人员、设施、生产场地等。XX作为国内具有一定影响力的检测设备提供商，从成立之初，就一直致力于向广大用户介绍并推荐国内外最先进的检测设备。长期以来，依托高素质的技术人员和销售队伍，本着诚信守法，客户第一的经营原则，以良好的信誉、周到的服务，赢得了国内外广大用户的信赖和好评。 资金管理能力：经过多年的努力和实践，XX现已建立健全了财务管理制度，杨艳红会计师担任财务负责人，从预算、筹集、分配等不同方面强化集中管理，加强财务监督，严格控制事前、事中资金支出，保证资金有序的进行，并设专人负责对XX往来账项的管理和监督，已经建立并执行着一套完整的财务制度，并建立了完整的账目。在项目管理上设置了专款专用机制，保证各类科研项目的顺利实施。 4