叶天士卫气营血理论的临床运用（杨进 教授）
一、《温热论》有关卫气营血理论的论述
《温热论》中提出的卫气营血理论奠定了温病学辨证论治的理论基础：叶氏按卫气营血划分温病病变阶段，以揭示病变浅深、轻重层次，以此作为对温病辨证之纲。同时，按卫气营血确立了温病各阶段的治疗原则，这一原则至今仍在指导着临床。全篇论及卫气营血的有 17 条，约占全文 46% ，可见叶氏对该理论的重视。
卫气营血理论的建立，使温病的辨证论治自成体系，与伤寒的六经辨证有明显的不同。而且这一理论能提纲挚领、执简驭繁，与临床实际较为贴近，因而在实际运用中价值较大。
【原文】温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。
以上阐述了肺心与卫气营血的关系：叶氏提出“肺主气属卫，心主血属营”，由于肺与心同居上焦，肺主一身之气，与卫气相通，卫行脉外，有卫外功能；心主一身之血，营行脉中，营气通于心。肺与心同处于上焦，与卫气营血的生成、运行有密切的关系。这是从生理上分析肺心与卫气营血的关系。 思考：卫气营血与心肺关系的理解：不可认为卫、气的病变只与肺有关，而营、血的病变只与心有关。例如，脾胃为人身的生化之源，与气的形成、输布有很大的关系，所以脾胃气分的病变也很常见；又如脾胃主肌肉，亦与卫气相通，如陈平伯说：“人身之中，肺主卫，又胃为卫之本。”薛生白在《湿热病篇》中也提出湿热病起于脾胃，初起也可见“湿遏卫阳之表证”，并认为：“所云表者，乃太阴阳明之表”，可见并非只有肺经才有卫分。我们习惯上常把肺卫并称，所以容易误解为只有肺才与卫分有关。同样，营血分的病变与肝、肾等脏也有密切的生理与病理上的关系，也不能误解为营血分病变仅与心有关。 【原文】大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。
本节提出了温病的辨治纲领。文中主要讨论了“卫气营血”病机的浅深层次及其不同治法，其内容实质上是温病学卫气营血辨治理论的主要核心。
①温病病变过程的发展层次：“卫之后方言气，营之后方言血”，是继“肺主气属卫，心主血属营”之说后，进一步标明了卫气营血病机的浅深层次及轻重程度，标志病情由表入里、由浅入深、由轻转重的演变过程。这一划分温病发展阶段的方法是切合临床实际情况的，因而沿用至今。
思考：温病发展过程的顺序决不是机械的。在临床上，温病的发展是错综复杂的，所以在理解卫气营血发展规律时要注意以下几个方面的问题 :
其一，温病传变形式的多样性。也有许多温病不完全依此规律传变的，如王孟英注中所提示的“若伏气温病，自里出表，乃先从血分，而后达于气分??，不比外感温邪，由卫及气自营而血也”。故卫气营血的传变顺序仅是新感温病的一般的、常见的传变方式，临床尚可见初起即发于气分，或营血分者。 其二，温病的病变阶段的复杂性。温病过程中，往往不是单纯的表现为一个证型，每有卫气同病、卫营同病、卫气营同病、气营血同病，甚至卫气营血同病者。如流行性出血热初起就有卫气营同病者。 其三，温病各阶段间的过渡性。在温病发展过程的每一阶段之间还可出现一些过渡证型。在卫气营血各阶段之间不可能是突然跳跃到下一阶段的，因而不可拘于卫气营血的某一固定模式，要知常而达变。 其四，卫气营血的概括性。卫气营血只是反映了一个大致的病变阶段，在每个阶段还有许多具体的证候类型，如在卫之邪有风热、湿热、暑热、燥热之别；在气分之病有在肺、胃、脾、胆、肠等之别；在营之邪有营热炽盛、营阴耗损及邪入心包等之别；在血分之病有瘀热阻于下焦、瘀热交结于胸、热入血室之别。
其五，卫气营血的不完整性：卫气营血虽然反映了温病的发展阶段，但并不是代表了温病的全过程，特别是有学者提出了在血分证之后，应加入一个虚多邪少阶段，即温病的后期及恢复期阶段，或称为阴伤期。此外，还有一此病证，如“化源欲绝”、“正气外脱”等，也难以归纳到卫气营血中去。当然，对包括温病后期的阴伤在内的的上述诸证，叶天士作了详细的论述，并有丰富的治法，反映在《温热论》和《临证指南医案》之中，吴鞠通据此提出了三焦辨证，对温病后期可以伤及“肾”的规律作了明确的阐述。 另外，还有一点要注意的是，卫气营血虽是作为四个阶段，但如再粗一些，有时也更概括地用气、血为纲，如陈光淞说：“约言之，则卫为气，营为血”。正如叶氏所说的：“肺主气属卫，心主血属营”，指出了卫可属于气，营可属于血。叶氏还论及“气病有不传血分”，实质上，这里所谓的血分就包括了营分在内。在其他医家的论述中，以气赅卫，或以血赅营（也有言营而实指血）的场合还是不少的。这在阅读时应予注意。
②卫气营血的治疗大法：在论述卫气营血的浅深层次后，叶氏继而又确定了各个层次的治疗大法。 关于卫气营血治法，介绍一下我们的认识。
１、卫分证治法——汗：卫分证即通常所说的表证，见于温病初期，由于温邪袭表，卫气失宣，皮毛开合失司所致，故治疗应以解表透邪为基本大法。温病卫分表证病虽在肌表，但因系温热之邪为患，故解表宜辛凉之剂，解表泄热，透邪外达，而忌予辛温发散之剂。本证病机虽属卫气失宣，皮毛开合失司，但其肌表皮毛闭塞程度远较风寒束表的表证为轻，所以解表透邪又只宜轻散宣透而切忌峻猛发汗之剂，以免助热伤津，导致病情恶化。至于叶氏所说“在卫汗之可也”，其含义乃是指疏通皮毛，透邪外达，并不以发汗为主要目的，即使发汗也只是微汗。
根据叶氏治则精神，吴鞠通所创制的卫分证治疗主方银翘散，即充分体现了上述要求，它具有辛散而不过汗、凉解而不寒滞的特点，是一张辛凉解表的代表方剂，直到现在仍为临床所沿用。为了增加疏表之力，对表气郁闭较甚者，在辛凉之剂中可酌加辛温之品，如银翘散中所用淡豆豉、荆芥即是此意。另外，对于湿热之邪在表者，多以芳香之剂以化湿解表。
思考： 1 、温病解表是否要发汗？ 2 、温病是否可用辛温解表方药？ 3 、“祛风”在解表中的作用是什么？ 4 、从辛温解表到辛凉解表说明了什么？
２、气分证治法——清气：气分证为邪热入里，里热亢炽之证，故治疗当以寒凉之剂清泻邪热。里热得清，津液得存，则可中止病情发展，不致产生营血之变。由于清气泄热之品性味大寒，故表热未解、里热未盛者不宜早用。叶氏所提出的“到气才可清气”，即针对这一要求而言。
热炽气分，虽属邪热入里，但此际邪正剧烈交争，里热亢炽，外蒸上炎而形成表里俱热的局面，所以清热须以大寒之剂大清气热，为了“达热出表”，使里热外透而解，故又宜予辛寒之剂。《伤寒论》之白虎汤为本证治疗的代表方剂，因其在方药组合上具有“清中兼透，透而不散”作用特点，用于本证正切合里热蒸腾于外的病机态势，故为清代温病学家列为治疗气分证的主方。
思考： 1 、清气能否包括气分证的所有治法？气分之邪有的属有形之邪，如湿、痰、食、燥屎等，就要用化、燥、消、下等多种治法，不能拘泥于清气一法。
对气分证中“瘀”的认识及处理。
2 、清气的具体运用有何不同？气分证由于范围广泛，类型较多，具体病机不尽一致，所以清气法方药的具体配伍亦同中有异。例如热伏气分，郁而不达之证，治疗上就非辛寒清热之剂所宜，而须投以苦寒清热之剂，方可收到清里热郁火之效。
3 、清气法能否代替解表法？结合对截断疗法的认识，我们有以下几点看法： 关于“才可”的认识，结合“截断疗法”的提法，我的认识是：
一、温病学一贯强调要阻止病邪深入，透邪外达，“先安未受邪之地”。辛凉解表法的提出正是重视了清热解毒方药早期运用的明证。
二、强调“截断”是有积极意义的，但必须有前提，不是盲目“提前用药”。
三、解表法在温病的治疗中并不是可有可无的，其对表证的治疗还是有重要作用的，不能因为要“截断”而否认解表方药的作用。
３、营分证治法——透热转气：营分证多由气分证传变而来，热在气分不能及时清解，每易内传入营。一旦热邪入营，不仅营阴受损而且扰乱心神，窜及血络，所以在治疗上以清热为法，但在方药组合上则着重凉营养阴，适当佐以既能清热又具轻透作用的药物，以使入营之邪能透出气分而解。叶天士说：“入营犹可透热转气”，其意义即在于此。吴鞠通所创制的清营汤功能凉营养阴，清心泄热，并具有“凉中有透，清中有滋”的作用，完全切合营分证的病机特点和“透热转气”之旨，故一直为营分证的治疗主方。
思考： 1 、透热转气的作用包括哪些？包括了凉营清热、透热外达、滋养营阴三个方面。 2 、透热转气是否代表整个营分证的治疗大法？应是营分证的治疗大法，而不能理解为是营分证前阶段的治法。也就是说，透热转气与凉营滋阴在本质上是一致的。
3 、透热转气与气营两清两法有何不同？二者在用药上有类似之处，都有凉营养阴药与清气药，但所治疗的病证是有所区别的，前者治疗营分证，后者治疗的是气营同病证。二者用清气药的目的和作用不同。
４、血分证治法——凉血散血：
叶氏提出的这一治则，至今仍有效地指导着临床实践。温病邪入血分病势深重，血热炽盛，不仅营血耗损，扰乱心神，而且伤络动血，造成广泛出血，进而导致热瘀相搏，甚或内闭外脱的严重病变。“凉血散血”即针对这一病机而设，其作用主要在于凉血解毒、活血化瘀。血热得清，瘀血得散则可收止血防脱之效，犀角地黄汤为本证治疗的代表方剂。
思考： 1 、犀角的代用品：在现代临床上，由于犀角不能使用，多用水牛角代替，但实际上重用生地往往也有良好的作用。
2 、血分证是否要用止血之法？本证虽有明显的出血（动血），但叶天士不提“止血”的治法，反而用“散血”之法治疗，这是十分难能可贵的。
3 、滋养阴液对血分证的治疗是否有作用？对于叶氏提出“耗血”的病机，是否要用滋养阴血的药物？从叶天士原文后所举的药物就可以看到答案是肯定的。（如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。 ）对此我们曾作了一些专门的研究，将在下面再作介绍。
4 、对传统运用金汁、童便治疗血分热毒的认识。作为已被淘汰了的这两种历代医家和民间习用的中药是否有再探讨的必要？
《名医别录》载：粪清主治“时行大热，狂走。”朱丹溪称其治疗“热毒、湿毒，大解五脏实热。” 《大明本草》载：童便治疗“瘀血在内，运绝，止吐血鼻衄。”李时珍称：童便“滋阴降火，消瘀血，止吐衄诸血”
二、卫气营血理论的临床意义
（一）区分证候类型 卫气营血理论作为指导温病辨证的大纲依据，其作用首先表现在对温病过程的不同证候表现进行划分，以区别其证候性质。这种类型划分看似简单，但也有一些问题值得探讨。
１、卫分证 以发热微恶寒为主症，可伴见头痛、少汗、咳嗽、苔薄白舌边尖稍红、脉浮数等。 思考：如何理解古人所说的：“有一分恶寒，便有一分表证”和“有一分白苔便有一分表证”？ 卫分证诊察要点
卫分证是温病初起常见的一种类型，由于温邪侵入人体，导致卫气功能失常所致。因其证候比较典型，病机亦不复杂，所以一般情况下不难识别。主要在于掌握好以下几个环节：
一要掌握卫分证的临床特点。温病卫分证是因温热病邪袭表所致，证属表热性质，所以临床除具有发热、恶寒、脉浮、苔薄白等一般邪在卫表的表证见症外，并表现出发热重恶寒轻、口微渴、舌边尖红、脉浮数等热象偏重的症象，这是确定表热性质，从而与风寒外感所致表寒证作出区别的依据所在。此外，注意证候的阶段和病势分析亦是掌握临床特点的一个方面。以阶段而言，卫分证主要出现于某些温病的初期阶段，一般病程较短，持续时间不长。就病势而论，卫分证病势偏于上焦、体表，病情大多单纯，病势亦较轻浅。
二要审察形成卫分证的具体病因，藉以区分卫分证的不同类型。一般说，温病卫分证大多由于风热病邪侵袭肺卫所致，故多见于风温初起阶段。秋令燥热病邪侵袭肺卫也是形成卫分表热证的一个重要原因，其特点除具有风热卫分证的临床表现外，并可伴有口鼻唇咽等清窍干燥见症。它主要见于秋燥中温燥类型的初起阶段。
此外，湿热病邪入侵人体除以脾胃为病变重心外，亦常伴有邪着肌腠的卫表见症，从而形成内外合邪、卫气同病的独特类型。其表证虽亦具发热恶寒的特点，但具体表现则与一般温热之邪侵袭肺卫的表热见症有所不同，如其发热大多表现为身热不扬，头昏身重，苔白腻而舌质正常。此外，还必伴有胸闷脘痞等湿阻气机的特有见症。
又如暑邪侵袭人体，一般虽多先发于气分，但亦有因兼感寒邪束于肌腠，或因兼夹湿邪而伴见表证的。但这种卫表见症既非单独存在，亦不同于其它温邪在表的见症，临床一般不难区别。由此可见，在掌握卫分证主症的基础上，进一步辨察其特异表现及伴随见症，便可正确地探求病因、区分类型。
三要进一步审察其病变的病位重心所在，以期达到辨证与辨病相结合的目的。卫分证是多种急性传染病和急性感染性疾病早期的共有证候。但不同的病种毕竞由于病因病理的不同、病位的差异，而常各具有独特表现，只是在卫分阶段由于病程较短，而往往不能与卫分证的一些基本见症同时显露出来。因此，辨察时就必须有意识地注意诊查能体现不同病种病位所在的独特征象。如皮疹、项强呕吐、咽喉溃烂白腐、头面肿胀、嗜睡、咳喘胸痛、腹胀下利等症，在辨别病种及其病位方面均具有独特意义。辨察时应早期发现，以期达到辨证与早期辨病相结合的目的。
２、气分证 以但发热不恶寒反恶热为主症，多伴见口渴引饮、大汗、苔黄、脉洪数等。 思考： 1 、气分证中温热性病证与湿热性病证的临床表现区别。 湿热性病证有一个湿邪逐步化燥化热的过程。 2 、如何认识温病气分证中的少阳病？ 气分证诊察要点
气分证是温病过程中由于邪热入里后影响气的功能活动所导致的一个常见证候类型。它是温病发展过程中的一个关键性阶段，不仅持续时间长，病情复杂多变，而且常是病情好转或恶化的转折关头。因此，临床重视气分证的辨别，是提高整个温病治疗效果的一个重要环节。辨别气分证的关键在于掌握以下几点：
一是分清气分里热外蒸、内郁的不同态势。气分证以邪热郁蒸于里、症见发热、口渴、苔黄等为基本特点，但其病变态势则有“外蒸”、“内郁”的不同，临床表现相应有异。一般说，里热蒸腾于外的表现为体表壮热，面赤大汗，脉象洪数有力等，通常称其为表里俱热证。热郁于里的，虽体表热象不及前者壮盛，但心烦、口苦、溲赤等热邪内郁的证候则比较突出，一般多称其为气分郁热证或气分伏热证。辨清气分里热的不同态势，是决定治疗使用辛寒泄热外达，还是苦寒直清里热两种不同治法的前提，同时也是把握证候传变趋向的依据。
二是辨明病位所在进而区别具体证型。气分证虽以热邪在里为基本病机变化，但其病变范围则甚为广泛，病位可涉及人体上、中、下三焦脏器。热邪入里后，由于作用部位的不同，而可产生不同类型的气分证候。常见的如热壅肺气、热郁胸膈、热郁少阳、热盛阳明以及湿热困脾等证，这些病邪在里的证候，虽均属气分证范围，但因其病位不同，病机、证候有异，故具体治法亦有区别。如热壅肺气所见的咳嗽、气喘等肺经症状，热结阳明所见的腹满、便秘的肠腑症状。掌握了这些不同的证候特点的诊断意义，辨证时就能正确分析证候的异同。
三是进行动态观察，把握传变趋向。气分证是温病过程中邪正处于剧烈交争的一个阶段，是病情恶化或好转的转折关头，此际证候虽有典型表现，但却易于变幻。因此辨证时不仅要根据其当时表现辨明其证候性质，而且要注意审视证候的动态变化，特别要辨察有无邪热内传的征象出现。
气分证虽然相对病情较轻，但也就发生一些危重病证，必须注意对一些重证前兆表现的观察。如邪热将传营时的斑疹隐隐、心烦不宁、舌色转深等，热盛欲引动动风时的局部惊搐、手足震颤、两目直视等。与此同时，还要注意诊察有无正气欲脱的征兆，如骤然发生的身热陡降，肢冷汗出，面色苍白，脉象细数等。
根据临床证候表现的动态变化进行辨证分析，不仅是判断证候传变、进行随证施治的需要，而且是掌握疾病转归愈后，在治疗上探索有效措施以截断证候传变的依据，因此是临床诊断过程中不可忽视的重要一环。
３、营分证 以身热夜甚、心烦、舌绛为主症，可伴见口干不甚渴饮、时有谵语或斑疹隐隐、脉细数等。
思考：对营分证特异性症状的辨别。如身热夜甚、口干而不甚渴饮的表现及发生原因。对斑疹隐隐的认识，不可与出疹混淆。