营分证诊察要点
营分证是热邪深入营分劫灼营阴、干扰心神甚或窜及血络所产生的一种证候类型。大多由卫分、气分传变而来，为病情转重的标志。因此，及早辨识邪热内传入营的营分证候并及时进行治疗，对防止邪热进一步内传导致病情发展恶化具有十分重要的意义。辨析营分证的关键在于：
一是正确掌握热在营分的基本特征，以期及早发现邪热入营的病机传变，从而为治疗提供依据。温邪传入营分，其早期见症多以神志和舌象变化为主。如在气分证阶段，出现心烦不宁、间有谵语、舌渐红绛或斑疹隐隐等症，即为邪热深入营分的征象，治疗即应及时采取有效措施，以冀初入营分之邪透出气分而解。
二是重视辨察神志的异常变化。“营气通于心”，邪热入营，易侵扰心神，故营分证均有神志方面的异常变化，只是在程度上因邪势的强弱不同而有着轻重之异。一般说，邪热乍入营分时，由于邪势尚不太盛，神志见症较轻，大多表现为心烦不宁，“夜甚无寐”；此后随着营分之热转盛，心神被扰程度加剧，则神志见症亦相应加重，多表现为躁扰不宁，时有谵语等。若营热炽盛内陷心包，则可进而出现神昏谵语甚或昏愦不语的严重见症。因此，辨别神志见症的具体表现及其程度轻重，是确认营分证候、判断其轻重转归和判断是否同时有热闭心包证（即热入心营）的重要依据。
三是注意审视证候的兼挟及患者体质差异。邪入营分虽有其独特的病机变化和症候表现，但在证候传变过程中每常出现营热已炽而卫分、气分之邪未净的情况，即通常所说的“卫营同病”和“气营两燔”。这在治疗上就与单纯营分证有所不同，必须根据具体证情采用泄卫透营和气营两清之法。因此临床辨证在识得营分证的基础上，还须进一步辨察有无卫分或气分邪热未解或解而未净的征象，其中舌苔表现是一个重要依据。如邪热入营后，舌色虽呈红绛但舌面有黄白苔未退者，即为气分或卫分之邪未解之征。同时，营分证也有兼夹痰湿秽浊之邪者，表现为绛舌上有粘腻苔。
此外，注意患者的体质差异，并分析其对证候发展变化的影响，亦是辨析营分证应予重视的一个环节。如小儿患者脏腑娇嫩，气血未充，邪热入营劫灼营阴后，极易产生闭窍动风之变。年老体弱患者，邪入营分后不仅易于进一步内陷深入，而且极易导致内闭外脱之变；产妇血室空虚，一旦邪热入营，极易内陷而成热入血室之证；“平素心虚有痰”者，热入营分后，极易内闭胞络；素有“瘀伤宿血”者，热邪传营后极易形成瘀热互结之证。凡此种种，皆因患者体质差异而变化不一。临床辨证掌握了这些特点，治疗上就能采取相应的措施而防其演变。
四是辨察有无痰湿兼挟。气分证虽以热盛伤津为基本特点，但在病程中亦可因气机被郁，津液不布，产生夹痰兼湿的情况。痰湿性属阴邪，与阳热相兼夹，病情颇为复杂，临床治疗必须充分考虑，给予必要的兼顾。否则邪热每多留恋难解，易致病情迁延难愈。辨察是否兼挟痰湿，注意胸脘有无异常感觉及舌苔表现是辨证的重要依据。如在气分证的基础上伴见胸闷咯痰或脘痞呕逆、舌苔粘腻等症，则为兼夹痰湿之象。但其中又有偏痰偏湿的不同，临床还须根据具体表现加以区别。
４、血分证 以吐血、衄血、斑疹或便血、溲血等出血见症为主症，可伴见灼热躁扰、狂乱谵妄、舌质深绛等症。
思考：有人提出，血分证就是西医所说的弥散性血管内凝血（ DIC ），这话是否正确？ 血分证诊察要点
血分证是因邪热深入血分，导致血液运行失常而形成的一种证候，是温病发展过程中病情最为深重的一个阶段。因此，辨证的正确与否，直接关系到临床治疗效果，从而影响整个疾病的预后转归。根据血分证的变化特点，抓住以下几个环节是正确辨证的前提。
一是辨出血部位与性状。出血见症是血分证的主要特点，由于热盛动血所引起。它除了可表现为全身广泛出血外，还往往因病种不同，病位重心有异，伤络动血的部位有别而出现不同部位的出血见症。辨证时分清出血部位，不仅有助于明确病位所在，区分病证类型，而且对于治疗上加强制方用药的针对性以提高疗效也有着重要意义。
血分证有瘀血存在，有文献提出，瘀血引起的出血表现为色紫暗或有瘀块，但实际上不尽然。 二是察神志变化。血属心所主，血热炽盛，心神必受侵扰，故邪入血分后多有神志方面的异常变化。因此，辨证时注意审察神志异常变化的轻重程度及其表现差异，对于判断邪热的轻重、病机的浅深有着重要意义。一般说，血热较轻者多表现为躁扰不宁，甚或偶有谵语；热毒炽盛者可为昏狂谵妄；若血热致瘀，瘀热扰乱心神则可见如狂发狂的狂乱之象；营血热邪内陷心包，灼液为痰堵闭清窍，则可见神昏谵语或昏愦不语，而躁狂之象则不及前者为甚。
三是析血脉瘀滞程度和部位。
血分证在热盛动血过程中，每常产生血脉瘀滞甚或瘀热搏结的病机变化。临床上常因其存在而影响“动血”的控制，严重者可导致血瘀气脱之变。因此，辨证时不仅要着眼于热盛动血症状的辨析，而且还要注意审察血瘀表现并分析其轻重程度，其中舌象变化、斑疹色泽、血液颜色以及神志、脉象等变化是辨证主要着眼点。辨证时及时发现血瘀变化，对判断病情轻重转归，治疗上及时配合应用活血化瘀之法以阻断病情发展具有十分重要的意义。
四是察正气盛衰状况。血分证在病变过程中可因出血太多或血瘀严重，致气失依附而产生气随血脱的严重病机变化。临床及时发现正气欲脱征兆，是血分证辨治过程中极为重要的一环，它直接关系到整个疾病的预后转归。辨察的着眼点主要是审视发热、出汗、面色、神情、气息、脉象等表现及其动态变化。
如在病程中发现患者面色苍白、神情萎靡、四肢不温、脉象微细欲绝等征象，则为正气欲脱或外脱之兆，临床应予高度重视。此际如能识证准确、治疗措施及时有力，则有可能阻断病情的进一步发展恶化，否则可造成严重后果。
（二）分析病变机理 《内经》中所说的“卫气营血”在生理上主要是指维持人体生命活动的基本物质和人体的机能活动，亦称“荣卫气血”。温病过程中所说的卫气营血病机变化则是人体在温邪作用下所导致的卫气营血某一部分的功能失调或实质损害。根据温病不同阶段的不同表现，分析其内在卫气营血的病机变化则是运用卫气营血学说“辨证求因”的重点所在。因此掌握卫气营血四者的不同病机变化是正确辨证的前提。兹分析如下：
１、卫分证病机。主要为卫气抗邪所致的卫气郁阻，皮毛开合失司，如邪犯肺卫，则可引起肺气失宣。故邪在卫分的病机主要为温邪袭表，卫气郁阻。如邪在肺卫，发热、恶寒、咳嗽等主症即因此而生。
思考：肺卫表证能否代表所有的卫分证？
２、气分证病机。其主要病机为气奋起抗邪，邪正剧争，从而形成阳热偏胜，浮盛内外而耗伤津液。除此以外，因邪热在里导致气的功能失常而产生的证候都属气分证的范围，此类气分证多以某一脏器或某一部位的气机失调为主要病机变化，如肺热证的肺气壅阻，阳明腑实证的腑气壅滞等。
综上所述，邪在气分的病机可概括为两类：一为邪热入里，正气奋起抗邪，邪正剧烈交争以致热炽津伤；一为里热侵犯某一脏器或部位而导致其气的功能失调，或气滞、或气阻、或气闭、或气逆等程度不同的病变。
思考：温病气机功能失常的原因与内伤杂病的最大区别何在？
３、营分证的病机。其病机变化主要表现为热邪劫灼营阴，扰乱心神，或外窜血络，其中热扰心神严重者极易内闭清窍而形成心包证；营热伤及血络者则可进一步广泛动血而形成血分证。
思考：营分证与心包病证有何联系及区别？
４、血分证的病机。其病机主要表现为：热毒炽盛迫血妄行和扰乱心神，前者则导致腔道广泛出血和斑疹密布，后者则引起神志严重错乱；同时由于血热炽盛动血耗血，还可进一步导致血脉瘀滞和阴血耗损的病机变化，其病情则更为复杂。由于精血同源，血分热邪稽留过久，极易耗伤下焦肝肾阴精，所以血分证后期阶段邪热虽然渐解，但常导致真阴欲竭和阴虚风动等病变的发生。
思考：血分证的病理环节有哪些？它们之间有何关系？
综上所述，“卫气营血”四个阶段的不同病机变化实是卫气营血的生理功能在温病病变状态下的异常反映，它体现了温病过程不同证候的内在本质，是温病过程卫气营血不同证候类型产生的基础，因此临床辨证只要掌握了“卫气营血”内在变化与外在表现之间的规律性联系，再结合病程阶段进行辨析，就不难在复杂的证候表现中揭示其内在的不同病机变化，从而为确定证候性质，制定治疗方法提供可靠依据。
（三）识别轻重传变 卫气营血理论作为温病辨证基础和指导原则在分析病机、区分证候基础上，还具有识别病邪轻重传变的作用。
温病过程所出现的卫气营血证候，体现了温病发展的不同阶段，在病机层次上相应的有着浅深之分，反映在病情上有着轻重之别，而病情的轻重与预后又有着密切关系。因此在运用卫气营血理论分析病机、区分证候的基础上，不仅能推断病情的轻重，而且有助于掌握其预后转归。
一般说，卫分证见于病之初期阶段，病位在表，邪热不甚，对机体损害尚不显著，故病情轻浅；气分证多见于卫分证之后，此际表邪内传入里，不仅病位渐深且邪势转盛，邪正剧烈交争，以机能障碍为主的病理变化亦渐显著，故病情较之卫分证明显加重；邪入营分，机体的病理损害更为严重，不仅营阴受损，抗邪能力下降，而且邪热扰及心神，出现以神志异常为主要表现的机能障碍，故病情更为深重；血分证大多在营分证基础上进一步发展而成，不仅邪热较营分证更盛，而且病理损害亦更为广泛而严重，若不及时而有效地进行救治，每可造成严重后果，故其病情最为深重。
从上可见，卫气营血证候的轻重主要与病程阶段、病位浅深以及邪正盛衰等因素有关。凡证候见于初期阶段，病位较浅，邪势尚不太甚或邪虽甚而正气未衰的，其病情偏轻。反之，证候见于中期、极期阶段，邪热深入，火毒灼伤脏腑，损害血脉，耗劫阴血的其病情大多深重。所以临床判断病情轻重，除了根据临
床表现以外，结合病程阶段，联系病位所在进行分析，亦是不可忽视的一个方面。同时，按卫气营血来区分病情轻重是从一种疾病的发展过程来说的，如不同的温病就不能说营分证一定比血分证轻。
掌握卫气营血证候传变亦是温病临床诊断极为重要的一环。温病传变每因病种不同、病邪盛衰、正气强弱而有多种不同传变形式。概括起来说大体有以下几种：（１）病邪由表入里，渐次内传。（２）表邪内传，深陷于里。（３）表邪入里，流连气分。顿挫不传。（４）病发于里，里热外达。（５）病发于里，里热不得外透而进一步深入内传。
上述不同传变形式的原因，一是由于感受病邪性质不同而决定了病变的发生发展规律不同，二是由于邪势轻重和体质强弱的差异导致了邪正的消长态势不同，进而形成了不同的发展转归。尽管温病的传变形式有各种不同，但其总的传变趋势则是由表入里、由浅入深和由轻转重，这亦是温病发展的基本规律。
（四）指导立法制方 辨证的目的首在正确认识病机本质，区分证候类型，其意义除可为识别传变、判断轻重提供依据外，更重要的是指导临床治疗正确立法制方。前人在长期的临床实践中，通过反复验证，总结出了一套针对卫气营血不同证候的治法方药，由于其疗效确切，所以长期以来一直有效地指导临床实践。一般说，临床只要辨清卫气营血的证候类型，治疗采用相应方药就可取得预期效果。
温病学家叶天士针对“卫气营血”证候的不同病机特点，在治疗上提出了如下原则：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”。这在前面已经讨论过了，至于其在临床上的运用，在上面已讨论过了。
综上所述，卫气营血作为温病辨证的理论原则，其意义主要是通过证候表现探求内在病机变化，进而在分析病机的基础上区别证候类型，并从证候表现和病机变化的联系上推断其轻重传变，最终为确定治疗、预测转归提供依据。这个过程就是辨证施治的过程。
三、卫气营血理论的临床运用概况 （一）外感热病的临床研究
在中西医结合防治多种急性传染病和急性感染性疾病的过程中，各地较普遍地运用了卫气营血的辨证理论指导临床辨证施治。在实践中并根据辨病与辨证相结合的原则，在运用卫气营血普遍规律进行分型的基础上，还结合不同病种的特点，充实了辨证和治法的内容。体现了卫气营血在近代临床运用上内容的普遍性与特殊性相结合的特点。
例如大叶性肺炎、病毒性肺炎、乙脑、流脑、流行性出血热等疾病，在运用卫气营血普遍规律进行辨证施治的基础上，又根据各自的特点，在辨证上分别了这几种疾病在卫气营血各个阶段的独特表现，治疗上亦补充了近代所积累的辨病治疗经验。既反映了卫气营血理论在温热病辨证上的普遍指导意义，也体现了各种不同病种在运用卫气营血普遍规律基础上的独特之处。这种独特之处正是卫气营血辨证理论在现代实践中的充实和发展。
（二）内科杂病中运用的研究——养阴通瘀法治疗心脑血管疾病的临床研究
（ 1) 观察对象 : 西医学诊断为心、脑血管疾病，如脑血栓形成、脑梗塞伴脑萎缩、冠心病、肺心病、风心病等有血瘀证者。
(2) 分组治疗：
A 组（对照组）：
a ．采用西医常规治疗方法：脑血管疾病：选用阿斯匹林、潘生丁、低右、肝素、复降片等；心血管疾病：选用消心痛、慢心律、复降片、心律平、心痛定、异博定、心得安、硝酸甘油等；
b ．配用丹参制剂治疗。
c ．其他辅助治疗，如针灸、气功、太极拳。
B 组 ( 治疗组 ) ：以上治法另加用养阴通瘀方。处方组成：生地、石斛、麦冬、葛根、苏木等。 治疗时间：两组疗程平均为 30 ～ 35 天。 (3) 结果
疗效特点：养阴通瘀方对血瘀证临床指标的改善有二个特点，一是对所有症状的改善均优于对照组，尤其是对多属虚证表现的一些指标，如心悸、气短、心烦易怒、耳鸣等症状的改善最为显著，提示养阴通瘀方对因虚致瘀或血瘀兼夹虚证者疗效较佳。二是对血瘀证的局部色泽，如唇色紫暗、面色晦暗、肢端暗红、舌质瘀斑或紫暗、瘀点等的改善尤为显著。限于观察治疗时间，我们观察到首先发生明显改善的就是这些局部色泽变化。
我们根据影响血液粘度的主要因素，对红细胞压积、红细胞电泳时间、血沉、血浆粘度、血脂等进行了测定，结果表明，红细胞压积增高、红细胞电泳时间延长、血沉加快以及血浆粘度升高，表示血瘀证患者血液处于高度的浓、粘、聚状态。应用养阴通瘀方治疗后，使血浆粘度降低、红细胞压积降低、红细胞电泳时间缩短、血沉减慢，其作用显著优于对照组，与正常相比无显著差异。说明养阴通瘀方使血瘀证的浓、粘、聚状态均有所改善。
养阴通瘀方与对照组相比，能显著降低血中 TCH 和 T G ，提高原低水平的血中 HDL － C 水平，有助于血中胆固醇的运转和排泄，预防其沉积。血中 TCH ， TG 降低， HDL-C 水平升高，无疑会降低血浆粘度，使全血粘度下降，改善血流状态。
疗效统计：以养阴生津药为主组成的养阴通瘀方治疗对内科杂病血瘀证的总有效率为 81.6 ％，而对照组则为 63.2 ％，养阴通瘀方治疗组总有效率高于对照组，两组总有效率相比具有明显的实际临床意义。养阴通瘀方治疗组对内科杂病血瘀证的基本痊愈和显效有效率为 57.9 ％，对照组则为 26.3 ％，两组基本痊愈和显效有效率相比具有极显著差异（ p<0.01 ），结果提示养阴通瘀方对血瘀的疗效明显高于对照组，表明以养阴生津药为主组成的方药对血瘀证具有良好的效果。
从各具体证型疗效看，养阴通瘀方不仅对气虚或阴虚或气阴两虚、瘀血阻络型有显著的疗效，而且对其它各种血瘀证型也有良好的疗效。亦即养阴通瘀方可以对多类血瘀证的不同具体证型进行治疗，并能取得疗效。表明了养阴生津法治疗血瘀证的适应范围是非常广泛的，因虚致瘀者固然适用，因热致瘀者亦可使用。由此亦可看出，养阴生津法治疗血瘀的作用亦是多方面的，它除了消除阴虚致瘀的病因病理因素外，还可直接增水行血、消散血凝、濡润脉道、修复脏器，恢复血行而收到化瘀之效。
四、卫气营血理论的实验研究