浅析乡村卫生组织一体化管理工作的实践与思考
中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》出台和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》发布，标志着2009年新医改正式拉开帷幕。这是我国医药卫生改革发展中具有里程碑意义的一件大事，关系到十三亿人的切身利益和千家万户的幸福。《意见》提出“有条件的农村实行乡村一体化管理。”为农村卫生事业的发展，特别是加强乡村两级卫生组织的建设和管理指明了方向。回顾我镇从2003年全面推行的乡村卫生组织一体化管理工作，既取得了一定的社会效益、经济效益和技术效益，有力地推动了全镇农村卫生事业的发展；也有一些问题需要进一步探索和完善。 一、 基本情况
我镇共有11个行政村，总人口 40000 人，其中农业人口35000余人，有 16 个村卫生室，村医35人。我镇推行乡村卫生组织一体化管理的主要内容有：在全镇推行乡村卫生组织一体化管理体制。所有村卫生室全部实行“镇卫生院管理”的统一模式；统一规范，包括村卫生室要有执业许可证，医务人员要有资质合格证，为全镇村卫生室制定了规范统一的管理制度；全镇村卫生室都必须做到就诊有登记，
用药有处方，收费有票据，转诊有记录，防保有卡册，疫情有报告，药品进销有台帐，收入对帐有签名，医疗文书书写符合规范要求。工作做到四统一：一是统一行政业务管理，卫生院对村卫生室统一实行综合目标管理，定期考核，考核结果与村医报酬和评先进挂钩，每月召开一次乡村医生例会，通报安排业务工作，进行业务培训；二是统一报酬发放。对乡村医生实行绩效工资制，卫生院按乡村医生工龄，职称和工作数量、质量（包括出勤、履职、完成公共卫生工作任务等情况）等确定工资数额，每月考核发放乡村医生报酬；三是统一财务管理。业务收支由卫生院统一管理收费必须使用财政部门统一发票和执行物价部门限价等；四是统一药品配送，全镇乡村药品由卫生院统一集中配送，卫生院设立药库，负责全镇所有村卫生室的药品、医用材料的采购和调配。 通过两年的实践，我镇农村卫生工作的整体水平有了一定提升，农村卫生事业得到较快发展。
1、农村卫生资源得到了有效整合和加强。各地按照方便群众、优化配臵卫生资源的原则，对村卫生室进行了合理规划布局，整合农村卫生资源，整顿农村医疗市场，基本实现了一村一室的目标，改变了以往农村卫生室过多过滥的状况。
2、村卫生室的服务行为逐步规范。以往，由于缺乏监管，村卫生室乱行医、乱收费、乱进药现象普遍存在，医疗
服务及药品质量问题时有发生，医疗安全存在很大隐患。推行一体化管理后，随着乡镇卫生院对村卫生室的设臵、人员、业务、药品、财务等实行统一管理，村级卫生服务的规范性明显加强，广大农村居民的医疗安全和用药安全有了基本保障。
3、新农合制度进一步巩固完善。实行乡村卫生服务一体化管理，村卫生室的服务行为规范了，服务能力增强了，从而使得越来越多的村卫生室有资格、有能力参与到新农合门诊统筹等工作中去，使新农合制度的优越性得以进一步体现，也更加激发了农民的参合热情。
4、乡村卫生机构工作职责得到全面落实。承担对村卫生室的技术指导和乡村医生的培训，是卫生院的重要职责。通过推行一体化管理，卫生院的职责得到了切实履行；由于卫生院对村卫生室加强了管理，对从业人员进行工作考核，并与实行的乡村医生公共卫生服务津贴补助等紧密挂钩，使以往村卫生室重医轻防的状况有了一定程度的转变，村卫生室在免疫规划、疫情报告、妇幼保健等公共卫生工作中起到了不可替代的作用，为做出了积极的贡献。 二、 存在问题
1.思想认识不统一。有的村没有把村卫生室建设纳入新农村建设整体规划和公共服务中心建设项目，个别村对卫生室用房收取租赁费或不愿提供工作用房，致使村卫生室建设
难以达到标准要求。个别乡村医生雇佣思想严重，只注重个人利益，忽视社会公共卫生工作，在群众中造成一定影响。 ⒉配套设施不到位。根据规定、村卫生室的医疗用房必须保证60平方米以上，要求诊断室、观察室、治疗室和药房四室分设。但目前我镇只有3个村卫生室基本上达到了规定标准，其余村卫生室都达不到要求。
⒊医疗风险无保障。由于受村卫生室设备和村医诊疗水平限制，医疗风险比较大，一但出现医疗事故，高额赔偿极可能造成倾家荡产，甚至影响人身安全。这是村医最关心、最担心的问题，直接成为影响村医队伍稳定和农村卫生事业发展的重要因素。
⒋村医队伍后继乏人。药品收入是村卫生室收入的主要来源，一体化管理降低了药品价格，乡村医生报酬偏低；加之村医养老和医保问题未解决，年龄大的工作不积极、不主动，年龄轻的不安心、没信心，使村医队伍人员流失，后继乏人。
5.乡村一体化管理缺乏长效机制。卫生院严格监督时，村医可以实行一体化管理，但缺乏主动性，一体化有些流于形式，卫生院缺乏有效监督。
三、 对策建议
1.出台方案，巩固提高乡村卫生组织一体化水平。根据新医改意见的要求，建议政府尽快出台《乡村卫生组织一体
化管理办法》，成立乡村卫生组织一体化管理领导小组，进一步明确县乡政府、相关部门、卫生院、村民委员会及村医的各自职责、权力与义务。各级政府都加大对村卫生室在公共卫生、医疗服务和建设资金方面的支持和投入。落实好乡村医生在公共卫生服务中的补偿政策，切实办好这一惠民工程。
⒉高度重视，把村卫生室纳入新农村建设规划。村卫生室是非营利性、让老百姓直接受益的村级集体所有的卫生服务机构。新医改《意见》指出，要“采取多种形式支持村卫生室建设，使每个行政村都有一所村卫生室。” 建议结合新农村建设，把规范村卫生室建设摆在重要的位臵，本着既方便群众，又便于管理的原则，科学规划好村卫生室的设臵，多渠道筹集资金建设好村卫生室用房，从根本上解决村卫生室阵地问题，从而使新医改政策能惠及每位村民。 ⒊加强管理，不断提高村卫生室服务质量。一要加大监督管理力度，规范执业行为，严厉打击非法行医，净化农村医疗市场，使村卫生室管理逐步趋向制度化、规范化。二要加大医改宣传力度，不断研究新情况，解决新问题，调动社会各方面积极性，共同做好乡村卫生一体化工作。三是要加大乡村医生培训力度，从而不断提高诊疗技能和水平。四是要加大抓落实的力度，按照新医改关于“对乡村医生承担的公共卫生服务等任务，给予合理补助” 的精神，进一步完