评估报告书写规范
人体器官捐献评估会诊意见由主管医生会同院级评估专家根据评估情况书写，要求详细记录临床表现、相关参考依据（主要指检验指标）等评估的过程，并给出评估结论。省级评估专家及评估组组长，审查后直接在《评估会诊单》上签署意见。参考如下：
人体器官捐献评估会诊意见
病人：XXX 性别：X 年龄：XX岁 医院：XXXXXXX 住院号：XXXXXX 病人的入院病史、病情资料请参见基本病情资料表。
诊断：重型颅脑外伤 左侧硬膜下血肿、外伤性蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术、脑疝
评估：
（1）XXXX年XX月XX日下午XX时：深昏迷、双侧瞳孔散大固定、对光反射消失、双侧角膜反射消失、压眶反射消失、咳嗽反射消失、肢体及头部未见任何不自主运动、GCS评分X分。经口气管插管机械通气，呼吸机显示无自主呼吸。脱离呼吸机后X分钟SPO2从XX%降至XX%以下，脱机期间未见胸腹部起伏运动。XX剂量去甲肾上腺素针维持血压。
（2）XXXX年XX月XX日下午XX时：深昏迷、双侧瞳孔散大固定、对光反射消失、双侧角膜反射消失、压眶反射消失、咳嗽反射消失、肢体及头部未见任何不自主运动、GCS评分X分。经口气管插管机械通气，呼吸机显示无自主呼吸。脱离呼吸机后X分钟SPO2从XX%降至XX%以下，脱机期间未见胸腹部起伏运动。XX剂量去甲肾上腺素针维持血压。
（3）XX月XX日术前四项均为阴性。XX月XX日生化：总胆红素 XXXumol/L；谷丙转氨酶 XX U/L；XX月XX日凝血全套：凝血酶原时间 XXX秒；纤维蛋白原XX g/L；活化部分凝血活酶时间 XXX秒； XX月XX日血肌酐 XXX umol/L；尿素氮 XXXX mmol/L；XX月XX日血常规：白细胞…中性粒细胞比例… CRP…。
（4）检查：头颅CT报告：… 腹部CT或B超报告：… 脑电图报告:… 经颅多普勒报告：… 。
综合患者病史、诊断及评估结果，患者符合潜在捐献者条件。
会诊医生： 医院/科室： 医院 科室
日期/时间： 年 月 日 时
评估报告书
贵州省捐献器官接收单
接收医院（公章） 年 月 日
捐 献 者 姓 名 手术医院 接收地点 器 官 肝 脏 左 肾 右 肾 心 脏 肺 脏 角 膜 性 别 接 收 医 院 证 件 号 码 住 院 号 日期/时间 器官获取小组 接收人员签名 身份证号码 器官捐献协调员（签名）：
贵州省红十字会人体器官与细胞组织捐献办公室制 电话：0851-6826919
器官捐献器官获取见证记录表
编号：
捐献者姓名 器官获取 日期 性 别 出生 年月 登记表 编号 单位 器官获取地点 签名 器官获取手术医师 手术护士 巡回护士 入手术室时间： 时 分 停呼吸机时间： 时 分 心脏停跳时间： 时 分 手术开始时间： 时 分 器官取出时间： 时 分 手术结束时间： 时 分 出手术室时间： 时 分 器官获取 肾脏（左）□ 肾脏（左）□（右）□ 肝脏□ 心脏□ 肺脏□ 胰腺□ 小肠□ 其他□ 角膜□ 遗体□
与本次捐献相关的需要说明的情况： 备 注 协调员签字 日期 贵州省红十字会人体器官与细胞组织捐献办公室 电话0851-6826919