12.09,28肿瘤第一次
12.10.09肿瘤基础与临床治疗进展
1.肿瘤发展模式：肿瘤专科，肿瘤专业，肿瘤中心
2.肿瘤最新发病情况：世界—肺，乳腺，结肠，胃，肝；肺，肝，胃，食管，结肠
3.前10位恶性肿瘤死亡率顺位：男女总计-肺癌，肝癌，胃癌；男性-肺癌，肝癌，胃癌；女性-肺癌，胃癌，肝癌
4.癌症6+1标志：失控增殖，促血管生成，逃脱凋亡，足够的生长信号，抗生长抑制剂，侵袭转移，癌相关炎症
5.实体瘤外科治疗：切除，根治性切除，超根治，器官保存+局治，消灭+调变肿瘤 6.当前临床肿瘤学大动向：病理学背景 病理-生物学背景 诊断重点：形态-诊断指标 +生物学-预后指标 治疗目标：消灭癌 +调变残癌，微环境，+调变机体 应用手段：手，放，化，局 +生物治疗 评价指标：CR，PR +总生存率（含带瘤） 区别 ：看肿瘤 +看病人 7.正常血管生成---有始有终，肿瘤血管生成—有始无终
12.10.16 肿瘤影像学
一：1.肿瘤影像诊断价值：早期发现（肿瘤筛查），早期诊断，肿瘤分期，治疗评估，预后评估，复发监测
2.肿瘤筛查是指以降低死亡率或发病率为目标，有计划(系统、定期、主动)地通过快速（相对简单、无伤害、易于接受、成熟、低成本）的检查或其他措施, 将人群中可能患癌但表面上健康的人同正常人群区别开来。
3.常见乳腺癌筛查方法：肉眼观察，乳腺自我触摸检查，医师查体，仪器（乳腺X线摄影，超声等），实验室生化指标检查（乳头溢液检查等）
4.肿瘤分期T（肿瘤）N（淋巴结）M（转移）分类法：有临床和病理之别
临床分类：以CTNM表明，根据临床检查、影像学检查、内镜等所提示的癌症范围。它对手术前估计病情的严重程度，选择治疗方案很有帮助
TNM临床分类：
T-- 原发肿瘤；TX-- 原发肿瘤不能被确定；T0-- 无原发肿瘤证据；Tis--原位癌；T1,T2,T3,T4 原发肿瘤的体积和/或范围递增
N--区域淋巴结；NX 不能确定区域淋巴结转移；N0 无区域淋巴结转移 N1,N2,N3 区域淋巴结侵犯递增
注:肿瘤直接侵犯淋巴结归属淋巴结转移，不是区域淋巴结，而是任何其它部位淋巴结转移则属远处转移
M--远处转移；MX 远处转移的存在不能确定；M0 无远处转移；M1 远处转移 病理分类：以PTNM表明，根据手术所见及切除标本的病理检查所提示的癌肿病理解剖学范围。对肉眼可见的肿瘤组织、局部淋巴结及其他活检材料均需作切片检查，其结果为分期提供最后的依据
5.肺癌影响学分期评价---重点发现不可切除病灶T4,N3,M1 原发肿瘤（T），TX 不能评估原发肿瘤，T0 无原发肿瘤证据，Tis 原位癌：
T1 肿瘤≤3cm，未侵犯主支气管，围有肺组织或脏层胸膜。T1a期（≤2 cm）和T1b期（>2 cm，≤3 cm）
T2 肿瘤>3cm；累及主支气管（距隆突≥2cm）；侵犯脏层胸膜；有范围达肺门区的肺不张或阻塞性肺炎，但尚未累及全肺。T2a（>3 cm，≤5 cm）和T2b（>5 cm， ≤7 cm）
T3 肿瘤>7cm;侵犯以下结构的任何大小肿瘤：胸壁（包括肺上沟瘤），膈肌，纵隔胸膜，壁层心包；肿瘤位于主支气管内距隆突<2cm但尚未累及隆突；伴全肺不张或阻塞性肺炎; 同一肺叶内多个孤立肿瘤结节
T4 任何大小肿瘤直接侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突; 同侧不同肺叶内多个孤立肿瘤结节
6.T分期：纵膈、心包或血管侵犯的CT评价
? CT诊断纵隔侵犯：
? 敏感性 40%-84% ? 特异性 57%-94%
? 准确性 56%-89%（MRI 50%-93%） ? 侵入心包可造成心包积液
? CT强化扫描可清晰显示出血管是否受侵 ? 膈神经受累后可造成横膈的升高 ? 喉返神经受侵后造成失音 ? 膈肌受侵蚀在CT上不易判断 7.符合以下几点收拾切除的可能性较大：
? 肿瘤与毗邻纵隔接触少于3cm
? 肿瘤与主动脉接触少于主动脉90度周长 ? 肿瘤与毗邻结构间的纵隔脂肪层存在 8.一下情况CT诊断T4可能性较大：
? 肿瘤累及气管或使隆突部变窄，通常累及隆突的两侧
? 除了纵隔胸膜侵犯或纵隔脂肪层内任一血管分支外，肿瘤包围、包绕或接触上腔静
脉、主动脉、肺动脉干、右或左肺动脉大于180度周缘 ? 椎体受侵蚀或臂丛神经受累 9.N分期：
? 以淋巴结最短径＞10mm为异常标准： ? CT敏感性 59% (PET 81%) ? 特异性 78% (PET 92%) ? 准确性 65%-84% ? NPV 56% ? PPV 83%
? 纵隔淋巴结转移的总发生率为20-50%
? 3cm以上纵隔淋巴结转移的发生率为66% ? 4cm以上纵隔淋巴结转移的发生率为100% 10.干性胸膜转移的判断：胸膜结节>6个
11.恶性胸水的判断：当脏层、壁层胸膜上出现散在的软组织结节可以认为是恶性胸水的明确征象
12.M分期—PET-CT诊断肺癌M1期：敏感性83%，特异性 90%，阳性预测值36%，阴性预测值99%
13.肺癌影像学分期评价方法选择：
? 对肺癌局部的评价：
? 应用胸片+增强胸部CT（含肝脏和肾上腺） ? 当CT未发现远处转移灶时
? 应用PET（或脑MRI+骨扫描）
? 对于肺癌影像学分期最佳的方法是PET与CT的结合，即PET-CT 二：肿瘤影像诊断方法： 1.X线的特点及应用：
? 成像基础是组织间密度差异，为多种组织叠加投影 ? 胃肠道、骨骼、胸部——首选或主要手段 ? 介入放射学——最常用技术 2.超声的特点及应用：
? 成像基础是组织回声的强弱差异，用灰度表示 ? 无创伤、无辐射、易行、价廉
? 局限性——肺、胃肠道、骨骼；肥胖 ? 依赖于操作者的经验 3.CT的特点及应用
? 成像基础是组织间密度差异，断层成像，无组织叠加，可行功能成像 ? 应用范围几乎涵盖全身各个系统 ? 局限性——妇产科、胃肠道 4.MRI的特点及应用
? 成像基础是组织间信号强度或驰豫时间的差异，断层成像，无组织叠加 ? 广泛应用于人体各系统检查
? 局限性——肺、胃肠道、骨骼；对钙化不敏感 5.PET的特点及应用
? 以代谢显像和定量分析为基础，进行功能、代谢和受体显像 ? 诊断和指导治疗肿瘤最佳手段之一 ? 局限性——价格昂贵、数量较少 6、不同成像方法的比较及综合应用
可更早发现病变、确定病变范围、显示病变特点、提高诊断正确性、准确分期 三：肿瘤影像诊断原则：熟悉正常，辨认异常，病变分析，综合诊断
四：肿瘤影像诊断步骤：了解检查目的，明确检查方法，全面观察分析，临床检验影像结合 五：良性和恶性肿瘤影像学特征
病理特征 良性肿瘤 恶性肿瘤
—————————————————————-----———————————————----- 组织分化程度 分化好，异型性小 分化差，异型性大 病理核分裂像 无或少 多见 生长速度 慢 较快
生长方式 膨胀性或外生性生长 浸润性或外生性生长 常有包膜 无包膜
继发改变 很少出现 常伴有出血、坏死、溃疡 转移 不转移 常有转移 复发 很少复发 常复发
对机体影响 较小 可破坏组织，引起出血、 局部压迫和阻塞较大 坏死、感染、恶病质
影像学特征 良性肿瘤 恶性肿瘤 ——————————————————————
肿瘤倍增时间 长 较短 密度 均匀 不均匀 形态 圆形、卵圆形 分叶、不规则 边缘 光滑规整 毛糙不规则 界限 清楚 不清楚 继发改变 少见 出血、坏死、溃疡 转移 不转移 常有转移 复发 很少复发 常复发
对机体影响 较小 可破坏组织，引起出血、 局部压迫和阻塞较大 坏死、感染、恶病质
六：肿瘤影像评价方法：
（1）形态学评价： RECIST单径四级；WHO双径四级；体积测量法 （2）功能与代谢评价
12.10.23肿瘤分子病理学
1.肿瘤的病因与发病机理 1）肿瘤细胞具有细胞遗传异常并可不断遗传给子代细胞（放疗和化疗是对数级杀伤） 2）环境和遗传基因共同参与肿瘤发生（发病过程：主要是靶基因被原癌基因激活，抑癌基因失活，导致细胞恶性转化） 3）肿瘤多种基因改变的积累（启动阶段的基因，推动基因等） 4）多种基因作用于肿瘤生长，分化，衰老，死亡等环节并互相影响 5）肿瘤发生与机体免疫监控失常有关（人体大部分细胞处在G0期，肿瘤细胞处于G1或G2期）
2.肿瘤发生的分子学基础 A.癌基因：一类对细胞生长，分化具有调控作用的基因，其突变，扩增，过表达导致细胞恶化。分为病毒癌基因，细胞癌基因（不经过逆转录）两类。 逆转录病毒---基因组—原癌基因—扩增，突变，过表达----活化 B.种类及作用：生长因子及受体(增殖)，信号转导蛋白（侵犯性），核调节蛋白（永生化），细胞周期调节蛋白。
C：原癌基因激活方式：点突变，扩增，易位，重排 D：抑癌基因：
（1）Rb基因：磷酸化基因---抑制G0/G1期，S期；脱磷酸---失活—静止G0/G1期 （2）P53基因：DNA损伤，缺氧—P53蛋白活化 （3）P16基因：人体80%基因突变与其有关 E：凋亡调节基因核错配修复基因 1）：凋亡调节基因：P53，bc1-2/bax，capspase家族 2）：DNA错配修复基因 F：端粒/端粒酶系统 3.肿瘤生长与扩散： 1）：肿瘤生长生物学：单克隆性：同工酶测定，B细胞淋巴瘤 2）：生长阶段性：细胞永生化—克隆性增生---局部侵犯—转移 3）：生长动力学：
单个瘤细胞倍增时间与正常细胞相似，整体时间快
生长分数：处于S-G2期的细胞比例。早期高，晚期低。分数高者化疗敏感，低者不敏感
生长速度=生长/丢失
4.浸润转移体制： 局部浸润：脱离---贴附---讲解穿破---移出运动 血行扩散：与基底膜分离的肿瘤细胞分泌相关转移蛋白---浸入血管 结局：NK细胞杀伤—死亡 纤维素包裹，逃避杀伤---形成瘤栓—侵出血管—血管生成—转移癌 5.肿瘤转移的分子机制： 促进转移相关基因：MMP，CD44V6等
12.10.30
12.11.6乳腺癌综合治疗新进展
1.在大中城市中女性发病率最高的癌症：乳腺癌。
2.目前我国乳腺癌发病特点：发病率逐年上升，发病年龄较轻（较西方提前10-15年），中晚期比例较高 3.早期诊断：80%为无痛乳腺肿块（质粒较硬，表面不光滑等），恶性簇状钙化，乳头溢液（溢血，为棕褐色）及皮肤改变，腋下淋巴结肿大（隐匿性乳腺癌的可能）。 4.乳腺癌的诊断：钼靶摄影（金标准），B超，MRI扫描，组织病理检查，乳管镜，前哨淋巴结活检，PET-CT，分子筛查
5.乳腺X线摄片：可早期发现乳腺癌
6.乳腺活组织检查---针刺活检（当可以摸到肿块时，通常用此活检）
a. 细针穿刺活检——用针从肿块中抽取细胞或液体 b. 空心针穿刺活检——取一小块组织样本 ----外科活检：用外科手术整个切除肿块，做活检 7.乳腺癌多学科综合治疗模式： 局部—区域（手术治疗，放疗）；全身（化疗，内分泌治疗，生物靶向治疗） 8.乳腺外科发展历史经历了“小—大—小”的演变过程。主要手术方式：
全乳房切除术 ＋ 腋淋巴结清除术（根治/改良根治术）；保乳手术 ：局部广泛切除术、部分乳房切除术；前哨淋巴结活检；乳房再造手术 9.保乳 VS 乳腺全切除需要考虑的因素： 肿瘤大小；肿瘤大小和乳房大小的比例；肿瘤位置；肿瘤分期；其他禁忌症；病人的意愿（兼顾疗效和生活质量）。保乳手术后一定要进行放疗
10.前哨淋巴结活检技术：即最先接受肿瘤淋巴引流，是最早发生肿瘤转移的淋巴结，故命名为前哨淋巴结（Sentinel Lymph Node, SLN）。其活检方法：蓝染法，同位素法。 11.乳房再造：自体乳房重建：腹直肌，背阔肌；异体再造：硅胶假体 12.内分泌治疗：通过用药物改变体内激素水平来抑制癌细胞的生长。
原理：某些乳腺癌生长时需要雌激素等女性激素；通过用化学药物来抑制雌激素与受体的结合，或者阻断雌激素的合成；使肿瘤细胞的生长减慢，甚至停止。
特点：中国女性乳癌约 50%以上患者雌激素受体（ER）或/和孕激素受体（PR）阳性；受体阳性乳癌依赖于雌激素生长,阻断或去除雌激素，抑制肿瘤生长，副反应轻微容易耐受；可长期服用，延长有效或控制的时间；花费相对便宜
13.靶向治疗：指根据肿瘤的不同的特异性位点，抗肿瘤药物选择性与其发生作用 选择性杀死肿瘤细胞，而对正常组织影响较小。 高效，低毒。 14.化疗副作用：胃肠道反应，血象降低，脱发，骨髓抑制。