机车信号显示红/黄灯的情况下,盲目动车,冒进进路信号机并挤坏一道岔,构成冒进进路信号机的一般C 类事故。
这起事故有以下四点教训:
1、机车乘务员无视作业标准,违反“值乘司机不准待机睡觉”的规定,在编组场站内停车待避客车时吨睡,致使精神恍惚、臆测行车。
2 、执行作业标准不彻底。机车乘务员趟车作业标准规定“站停时应断开机车主发励磁脱扣开关,手柄中立位”,而该司机未断开主发励磁脱扣开关,发生了可以避免的此次事故。
3、运行中乘务员因身体不适,盲目服用药物。该值乘司机分别在曹庄、东光站通过后,先后服用4 粒“左氧氟沙星”(左克),在德州停车后因感觉没有好转且疼痛加剧,又服药3 粒。
4、安全管理基础不牢,管理粗放、宏观化。一是该机务段干部作风不实不细。运用干部添乘为了完成定量任务,只讲求数量,不讲求质量,添乘发现的问题表面化、深层次问题没有发现;二是安全隐患排查不深不细。安全隐患的排查流于形式,排查的问题千篇一律,没有针对如交路等现场变化的实际去排查,而是浮在表面,使之走了过场。三是没有严格落实双班单司机换班的规定。对部、局单班双司机换班的规定未制定细化的、具有针对性的措施。四是对机车乘务员的心理状态、生理状态不把握。对职工生病、家庭情况等摸不清底数,缺少一人一事的,思想工作。
案例四:
1 月14 日,上海局上海机务段DFS 型1886 号内燃机车担当上海客技站夜班调车任务,23 时咒分由12 道转线去13 道作业,未确认12 道D31 调车信号,盲目凭调车员的起动信号动车,
运行15m 后压上转换的1051 #道岔,前台车1 一3 轮对脱轨,构成一般D 类事故。
1 月14 日,青藏公司西宁机务段DFS 型1309 号内燃机车担当陶家寨站调车作业任务,13 时28 分经由12 道转5 道作业时,未确认12 道调车信号,挤坏陶家寨站34 、6 #道岔,构成一般D 类事故。
这两起事故教训:
1 、两起事故责任机班在调车作业中间断盼望,看远不看近,盲目运行,臆测行车,没有坚持“彻底盼望、确认信号、高声呼唤、手比眼看”的十六字呼唤应答制度,严重违反《技规》 有关调车作业的规定,是导致事故发生的直接原因。
2 、机务段对专调机车日常管理不到位。对调车作业中的惯性违章违纪问题没有采取有效卡控措施,甚至发生了不按规定换班的问题,对担当专调及小运转作业的机车乘务员失管失控,是导致事故发生的主要原因。
案例五:
1 月5 日,运用车间孙宝峰、董文平机班值乘30009 次列车,机车554134 ,安康东站计划3 时30 分开车。该机班1 时30 分叫班,2 时00 分出勤,2 时05 分整备场5 道接车。司机孙宝峰对机车中部进行检查试验,司机董文平对机车走行部进行检查,机车检查试验正常后,司机孙宝峰于2 时48 分要道,没有看见出库信号,大约3 时10 分左右看到有晃动的白色灯光,误认为是扳道员显示的股道手信号,在没有与司机董文平呼唤应答的情况下便鸣笛动车出库,而司机董文平忙于整理机车备品,在未确认股道信号的情况下没有提醒司机孙宝峰,当机车运
行至8 号道岔处,发现道岔位臵不正确(开通4 道)和扳道员的停车信号,立即采取停车措施,停车后,该机班下车检查,发现机车第一动轮压上8 号道岔并将道岔定位销挤断,立即电话通知车间地勤队长,5 分钟后,地勤队长赶到现场,组织处理、恢复机车出入库。
原因:该机班未认真执行乘务员一次作业标准,在出库作业中违反《 技规》 214 条中“机车出入段时,可根据扳道员显示的道岔开通信号动车”的规定,在未确认扳道员股道信号的情况下臆测动车是导致挤坏道岔的直接原因。
教训:1 、该机班出库要道前,没有确认出库条件是否具备、准备工作是否做好,在第二位司机整理机车备品时要道出库。
2 、该机班要道后没有执行呼唤应答制度,误认股道手信号及道岔开通信号,臆测动车。
3 、该机班在运行中中断了望,未对运行前方进路进行确认,没有发现8 号道岔位臵错误,错过了防止挤坏道岔的有利时机。
4 、该机班未认真吸取2006 年机务责任调车事故教训,特别是对“12 . 11 ”调车事故认识不足,没有针对机车出入库等关键环节作好安全预想。
经验告诉我们:任何事故、特别时重大交通事故的发生,都是各种因素集成耦合,从而造成性质更严重,损失更巨大的灾难性后果。
三、调车作业安全措施:
1、核对、复诵调车计划、了解停留车位置。2、制订安全预想措施。3、执行信号(人工道岔及脱轨器)确认和呼唤应答制度。4、确认调车凭证。5、正确使用平面调车灯显装置。6、推进运行前先试拉。7、 按规定试闸和执行防溜措施。8、按规定换端操纵(单机运行)并保持“人机同室”。9、正确执行调车联控。10、正确使用监控装置和准确控制速度。 调车安全“十大关键” 调车安全“七关” 调车安全“八必须” 1、调车作业过程中,必须做到“车动集中看、了望不间断、二人互提醒、手比口呼唤”; 2、行径无调车信号机或调车信号机故障、停用的集中联锁道岔和行径非集中联锁道岔,动车前,必须认真执行车机联控和前方进路的确认; 3、机车压轨道电路调车信号不能开放或单机返岔、调车作业原路折返,再次动车前,必须认真执行车机联控和前方进路确认; 4、机车轮对未压上轨道绝缘,但信号机处于了望“死角”,再次动车前除认真执行车机联控外,必须做到从近至远不少一架信号逐个确认; 5、机车出入段、在站转线和中间站调车作业过程中,必须做到对站场设备熟悉、经路清楚,杜绝误认信号、看远不看近的了望“顽症”; 6、施工期间或信联闭停用,必须做到行车凭证清、经路明,确认进路正确后再动车; 7、调车连挂、推进或接近停留车、尽头线、站界、接触网终端作业时,必须严格控制速度; 8、越出站界或跟踪出站调车、区间救援或区间装卸作业以及库内或站场大钩作业时,必须认真执行调车规章制度,杜绝臆测运行。 1、计划核对复诵关。接到车站调车作业计划时 (中间站利用本务机车调车作业时应附有车站 2、安全措施预想关。了解站场股道占用情况、 停留车位置,并结合车站站场特点(尽头线、接 触网终端标、分相绝缘器等),有针对性的进行安全预想。 3、平调安装试验关。接到车站平面调车灯显装 置后,按规定与运记接口,并认真试验平面调车灯显装置性能,换端操纵必须保证“人机”同室。 4、速度控制关。严格遵守牵引、推进、连挂、 尽头线等限制速度和“十、五、三”车距离限制速度,严禁超速。遇天气不良和了望困难时,应 适当降低速度。 5、调车联控关。认真执行“没有联控不准动车、 联控不清立即停车”的规定,杜绝臆测行车。 6、信号确认关。坚持二人确认信号,厉行呼唤 应答;遇手信号调车时,应加强了望,信号不明 立即停车。7、机车操纵关。注意确认仪表显示状态,发现 异常或接到调车指挥人紧急指令后,应果断采取 有效措施。 平面示意图),应按规定复诵,认真核对计划。
安康机务段6号安全卡(摘要)
继“6.8”新丰镇挤岔事故后,今日再次发生兰局机车在西安站挤坏35号道岔(机待线)事故,为确保机车出入库、始发终到站及中间站转线作业安全,特制定以下安全措施,请遵照执行。
一、确知机车固定(正常)走行经路时:出入库、转线作业动车前,发现调车信号开通经路与固定经路一致时,确认调车信号机显示的进行信号动车,运行中,应对前方经路上的调车信号机逐一认真确认。
二、确知机车不走固定(正常)经路时:动车前确认调车信号不是开往固定(正常)走行经路时,应主动使用无线列调电话与车站联控,按照车站联控的走行经路确认信号后动车;遇车站不应答时,确认调车信号开放后以随时能停车的速度运行,并逐一确认前方调车信号。
三、不明机车走行经路时:应主动使用无线列调电话联控询问车站走行经路,连续联控询问3次仍不应答时,确认调车信号开放后以随时能停车的速度运行,运行至最短经路后停车打开侧窗确认反向调车信号的显示,如显示进行信号立即换端按照信号显示运行,如未显示进行信号则继续使用无线列调电话与车站联控,询问机车走行经路。必要时可继续运行至前方第一架调车信号机前按调车信号机的显示运行。