认真落实住院患者十大安全目标
目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
目标二：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通做到正确执行医嘱 目标三：严格执行手术安全核查
目标四：严格执行“手卫生”规范，落实医院感染控制的基本要求 目标五：规范特殊药物的管理，提高用药安全 目标六：建立辅助科室检查“危急值”报告制度 目标七：防范与减少患者跌倒事件的发生 目标八：防范与减少患者压疮发生 目标九：主动上报医疗安全不良事件
目标十：鼓励患者参与医疗安全活动，提高患者对医疗服务质量和安全的满意度
目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
主控部门：医务科 护理部
目的：通过严格执行查对制度，以提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。
正确识别患者身份的要求：
1腕带管理：由各护理单元落实、护理部督导。
（1）住院患者、急诊患者、门诊输液患者均需佩戴识别身份的腕带。 （2）住院患者佩带粉色腕带，需注明患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号等信息，急诊患者按病情严重程度分危重、急症、非急症，危重患者使用红色腕带、急症使用黄色腕带、非急诊使用绿色腕带。腕带需注明患者姓名、性别、年龄、科别、床号。门诊输液病人配戴蓝色腕带，需注明患者姓名、性别、年龄、科别等信息。急诊昏迷、神志不清的无名氏患者佩戴的“腕带”，标记为“无名氏+大写字母”作为临时姓名。
2识别方法
（1）院内所有场所都应使用经身份证或户口本准确证实的“姓名”和“出生年月”两种方法识别患者身份。
（2）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。
（3）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。
3在以下情况必须严格执行查对制度，正确识别患者身份： （1）在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前。
（2）临床科室、手术室、药房、血库、检验中心、医技检查科室等任何与患者有关的诊疗活动。
医保病人：医保卡（相片不清晰时需核对身份证）；
农合病人：农合卡+身份证或户口本+纸质（电子）转诊单；
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自费病人：身份证或户口本。
目标二：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通做到正确执行医嘱
主控部门：医务科
1.目的：建立医务人员之间的有效沟通程序，确保在紧急、特殊情况下对患者做出正确的处臵，以减少在信息传递过程中的差错。 2.1口头医嘱执行管理规定
2.1.1医院原则上不主张使用口头医嘱，仅在患者病情紧急需立即处理和抢救时才允许执行医师使用口头医嘱。 2.1.2执行口头医嘱时要求：
a）医师下达口头医嘱后，执行护士应立即复述口头医嘱内容，用药需经双人核对，执行前再次复述，得到医师确认后方可执行。
b)口头医嘱执行后记录至《护理记录单》中。
c)执行护士保留空安瓿至抢救结束后，再次核对确保无误。 d)医生于抢救结束后立即补开书面医嘱。 处理危急值的医嘱管理
临床辅助科室向病区电话通知患者相关检查的危急值，管床医生或值班医生接到通知后，口头复核汇报的数值，得到对方的确认后，在《危急值登记本》中准确的记录患者识别信息，检查结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，医生接获临床危急值后及时追踪，根据危急值的临床意义，开出医嘱，对患者采取有效措施进行处理，并及时在病程中记录。
3.KPI值：
3.1抢救医嘱规范执行率=100%，计算公式：抢救医嘱规范执行率= 抢救医嘱规范执行例数/每月抽查抢救医嘱例数×100%。
3.2危急值分析率≥90%，计算公式：危急值分析率=实际病程分析病例数/每月抽查危急值报告病例数×100%。
目标三：严格执行手术安全核查
主控部门：医务科、手术科室
1.定义：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开前，同时对患者身份和手术部位等内容进行确认的工作。
2.管理制度
2.1.3外科手术医师—根据专科手术方式确定常规手术部位。如遇双脏器、多部位行选择侧（患侧）手术的患者则在手术部位切皮处做体表标记，统一用记号笔标示、在拟做切口的两端及中间用“+”标注，并行术前访视，主动邀请患者参与认定，避免错误的患者、错误的部位、实施错误的手术。体表标记需在手术铺巾时仍然清晰可见。
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a)麻醉实施前，由手术医师、麻醉医师、手术室护士按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄），手术方式、手术部位与标示、知情同意、麻醉安全检查、皮肤准备、静脉通路建立、过敏史、抗菌药皮试结果、术前备血等其它内容。
b)手术开始前：由手术医师、麻醉医师、手术室护士按上述方式核对患者身份、手术方式、手术部位与标识并确认风险预警等内容，手术室护士陈述手术物品及仪器准备情况。 c)患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式共同检查患者身份，实际手术方式，清点用物，确认手术标本，检查皮肤完整性，各种管道，确认患者去向等内容。
d)由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方检查确认后分别签名。
e)手术确认必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
3.KPI值：
手术患者安全核查合格率=100%，计算公式：手术患者安全核查合格率=手术患者安全核查合格人次/同期出院手术患者人次×100%。
目标四：严格执行“手卫生”规范，落实医院感染控制的基本要求
主控部门：控感科 1.定义：
手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌
的过程。
卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。
3.KPI值：洗手依从性 计算公式：
洗手依从性=观察期间规范执行手卫生的次数/观察期间执行操作的总数×100%。 1KPI值在每月的质量分析报告中体现，每月上报医务科。
目标五：规范特殊药物的管理，提高用药安全
主控部门：药剂科 KPI值：
药房高危药品管理合格率 =100﹪，计算公式：高危药品管理合格率=高危药品管理合格品种数/高危药品总品种数×100﹪。
目标六：建立辅助科室检查“危急值”报告制度
主控部门：检验科、影像科、功能科、病理科 1.定义：
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危急值：所谓检查“危急值”即当这种辅助检查结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到辅助检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。“危急值”是表示危及生命的辅助检查结果。
2. 临床辅助检查中危急值的处理 2.5.1 当出现上述危急值时，应立即复查：①检查室内质控是否在控，操作是否正确，仪器传输是否有误，确认样本状态（如无凝块或无凝固，无溶血等），确认样本采集是否符合要求；②询问医生该结果是否与病情相符；③无条件复查，必要时通知临床科室重新采集样本进行检测或病人再次进行检查。
2.5.2 再确认仪器设备。试剂、样本等正常的情况下，若复查结果与第一次结果吻合，各辅助科室应本着急中之急，重中之重的原则，尽快发出报告，及时电话通知临床，并在《辅助科室危急值结果登记本》上详细记录，记录辅助检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（到分钟）、报告人、备注等项目。电话报告给临床医生，医生无法接听电话时报告给科室，临床科室要及时记录。临床医生接到电话后首先考虑两点：一是该结果是否与临床症状相符；二是如果临床症状不符，样本的留取是否有问题，如需要则重留样本，进行复查。
a)达到该标准的辅助检查项目通知临床医生前必须复查，确认检测无误后方可通知临床医生。
b)心肌损伤标志物一律按急诊项目处理（30分钟内出报告），且急诊科病人首次检查结果须尽快电话通知临床医生。
c)血培养阳性报警后，立即做革兰氏染色镜检，并及时把初出结果通知给临床医生。 d)以上所有项目都必须做好详细记录，重要报告必须派专人来取，并签字。
e) 辅助科室人员应积极同临床取得联系，注意观察病人检测项目测定值的变化，该复查及时通知临床，及时复查。
3. KPI值：
3.1 危急值登记合格率= 100%，计算公式：危急值上报合格率=实际危急值上报合格例次/同期危急值人次×100%。
3.2 危急值处理及时率≥90%，计算公式：危急值处理及时率=报告起至15分钟内处理的例次/同期危急值报告例次×100%。
4.3 每月在《科室月质量分析报告》中向医务科上报监控的危急值KPI和监控情况。
目标七：防范与减少患者跌倒事件的发生
KpI值：
3.1住院期间跌倒事件发生率=住院期间发生跌倒事件总人次/出院人次×100%。 3.2急诊患者跌倒发生率,急诊患者跌倒发生率=急诊患者跌倒事件总人次/急诊总人次×100%。
目标八：防范与减少患者压疮发生
主控部门：护理部 1.定义
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压疮：身体局部组织长期受压，血液循环障碍等，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损及坏死。
KPI值
5.1 住院患者压疮发生率≤0.6%，计算公式：住院患者压疮人数/住院患者人数×100%。 5.2 带入压疮上报率=100%，计算公式：带入压疮上报人数/带入压疮人数×100%。
目标九：主动上报医疗安全不良事件
主控部门：医务科、护理部
1. 定义：医疗安全不良事件（medical adverse event）：是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
2.1 医院鼓励员工积极主动呈报医疗安全不良事件，遵循重在对事件根本原因的分析改进，而并非对当事人惩罚处理的原则，保证医院质量持续提高，促进患者安全。
2.2 报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
2.3 根据医疗安全不良事件的严重程度，划分以下四个等级 2.3.1 Ⅰ级事件（警告事件），包括： 2.3.2 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
2.3.3 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事件，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
2.3.4 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实，也称为近似错误。 2.4.1 医疗安全不良事件的类别：
a) 病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。 b) 不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。 c) 意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 d) 辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。 e) 手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。
f) 医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
g) 医技功能科检查：包括复核检查发现无疗效，甚至发生与疗效相反的异常医疗信息。 h) 其他非上列导致医疗不良后果的事件。 2.4.2 医疗安全不良事件的标准
包括医疗不良事件、护理不良事件、感染不良事件、药品不良事件、器械不良事件、设施不良事件、服务及行风不良事件、安全不良事件。
2.5 医疗安全不良事件的呈报流程 2.5.1 不良事件的呈报流程：
a) 当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》（具体见附件），记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话报告职能科室，由其核实结果后再
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