《流行病学复习提纲》
一、绪论
1、流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。
2、流行病学包括了疾病、伤害和健康三个层次；任务的三个阶段：第一阶段的任务是“揭示现象”，即揭示流行（主要是传染病）或分布（其他疾病、伤害与健康）的现象。第二阶段为“找出原因”，即从分析现象入手找出流行与分布的规律和原因。第三阶段为“提供措施”，即合理利用前两阶段的结果，找出预防或控制的策略与措施；流行病学以观察法、实验法和数理法为其基本，其中尤以观察法最为重要；流行病学内涵则可概括成原理、方法和应用三部分。
3、流行病学研究按设计类型分为描述流行病学、分析流行病学、实验流行病学和理论流行病学四类。 4、流行病学特征：（1）群体的特征（2）对比的特征（3）概率论和数理统计学的特征（4） 社会心理的特征（5）预防为主的特征（5）发展的特征
二、疾病的分布
1、疾病的分布是指疾病的人群现象，是描述疾病事件（发病、患病、死亡等）在什么时间、什么地区（空间）、哪些人群（人间）中发生及发生多少的现象，在流行病学中简称“三间分布”
2、发病率：表示在一定期间内，一定人群中某病新发生的病例出现的频率。
发病率?一定期间内某人群中某病新病例数?K
同时期暴露人口数3、患病率：也称现患率或流行率，是指某特定时间内一定人群中某病新旧病例所占比例。患病率可按观察时间的不同分为时点患病率和期间患病率两种。
时点患病率?某一时点一定人口中现患某病新旧病例数?K
该时点人口数（被观察人数） 期间患病率?某观察期间一定人口中现患某病的新旧病例数?K
同期的平均人口数（被观察人数）4、影响患病率的因素：
(1) 使患病率升高的因素包括：① 病程延长；② 未治愈者的寿命延长；③ 发病率增高；④ 病例迁入；⑤ 健康者迁出；⑥ 易感者迁入；⑦ 诊断水平提高；⑧ 报告率提高。 (2) 使患病率降低的因素包括：① 病程缩短；② 病死率高；③ 发病率下降；④ 健康者迁入；⑤ 病例迁出；⑥ 治愈率提高。
5、死亡率：表示在一定期间内，一定人群中，死于某病（或死于所有原因）的频率。
死亡率?某期间内（因某病）死亡总数?K
同期平均人口数6、病死率：是表示一定时期内，患某病的全部病人中因该病死亡者的比例。
病死率?某时期内因某病死亡人数?100%
同期患某病的人数7、散发：是指发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，散在发生。确定散发时多与此前三年该病的发病率进行比较。
8、暴发：是指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现。 9、流行：是指某病在某地区显著超过该病历年发病率水平。流行的判定应根据不同病种、不同时期、不同历史情况进行。
10、移民流行病学常用于慢性非传染性疾病及某些遗传病的研究，探讨其病因和流行因素。移民流行病学研究应遵循下列原则：（1）若环境因素是引起发病率、死亡率差别的主要原因，则移民中该病的发病率及死亡率与其原居地人群的发病率或死亡率不同，而与移居地当地居民人群的发病率及死亡率接近。（2）.若遗传因素是对发病率及死亡率起主要作用的因素，则移民的发病率及死亡率不同于移居地人群，而与其原居地人群相同。
三、描述性研究
1、描述性研究：是指利用常规监测记录或通过专门调查获得的数据资料包括实验室检查结果，按照不同地区、不同时间及不同人群特征分组，描述人群中疾病或健康状态或暴露因素的分布情况，在此基础上进行比较分析，获得疾病三间分布的特征，进而提出病因假设和线索。
2、普查的优点：(1) 调查对象为全体目标人群，不存在抽样误差；(2) 可以同时调查目标人群中多种疾病或健康状况的分布情况；(3) 能发现目标人群中的全部病例，在实现“三早”（早期发现，早期诊断，早期治疗）预防的同时，全面地描述疾病的分布与特征，为病因分析研究提供线索。
3、普查的缺点：(1) 不适用于患病率低且无简便易行诊断手段的疾病； (2) 由于工作量大而不易细致，难免存在漏查；(3) 调查工作人员涉及面广，掌握调查技术和检查方法的熟练程度不一，对调查项目的理解往往很难统一和标准化，不能保证调查质量；(4) 耗费的人力、物力资源一般较大，费用往往较高。
4、抽样调查：是相对于普查的一种比较常用的现况研究方法，指通过随机抽样的方法，对特定时点、特定范围内人群的一个代表性样本进行调查，以样本的统计量来估计总体参数所在范围，即通过对样本中的研究对象的调查研究，来推论其所在总体的情况。 5、与普查相比，抽样调查具有节省时间、人力和物力资源，同时由于调查范围小，调查工作易于做得细致等优点。但是抽样调查的设计、实施与资料分析均比普查要复杂；同时资料的重复或遗漏不易被发现；对于变异过大的研究对象或因素和需要普查普治的疾病则不适合用抽样调查；患病率太低的疾病也同样不适合用抽样调查，因为需要很大的样本量，而如果抽样比大于75%，则不如进行普查。
6、常见的随机抽样方法有单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样和多阶段抽样。
四、病例对照研究
1、病例对照研究的基本原理是以确诊的患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问、实验室检查或复查病史，搜集研究对象既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。
2、匹配（matching）或称配比，即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰。如以年龄做匹配因素，在分析比较两组资料时，可免除由于两组年龄构成的差别对疾病和因素关系的影响，从而更正确地说明所研究因素与疾病的关系。匹配分为频数匹配与个体匹配。
3、病例对照研究设计与实施
（一）提出病因假设 （二）制定研究计划
1. 明确研究目的，选择适宜的对照形式，选择病例与对照比较的类型； 2. 病例与对照的来源和选择方法，确定病例的诊断标准和诊断方法； 3. 估计研究样本大小；
4. 根据病因假设与研究所具备的条件，确定调查因素或暴露变量； 5. 设计调查表，特别要注意混杂变量；
6. 设计中要考虑整个研究过程中可能出现的偏倚，并预先设计好如何控制各种偏倚； 7. 考虑获取研究因素信息的方法； 8. 考虑资料整理与分析的方法； 9. 研究所需费用的概算；
10. 人员分工及与协作单位的协调；
11. 制定一套严格的、可行的、针对各个环节的质量控制措施。 （三）收集资料
1. 培训调查员与预调查 制定培训手册和工作手册，对调查员进行培训考核，规范调 查方法。小样本的预调查后应对整个研究计划（包括调查表）提出修改和完善的意见和建议；
2. 开展正式的调查 严格按照已修改过的调查表与统一的调查方式进行，不得随意更 改。
（四）对收集到的资料进行整理与分析 （五）总结并提交研究报告 4、病例与对照的来源与选择
病例与对照的基本来源有两个。一个来源是医院的现患病人或医院和门诊的病案及出院记录记载的既往病人，称为以医院为基础的。另一个来源是社区、社区的监测资料或普查、抽查的人群资料，称为以社区为基础的。
实际工作中的对照来源主要有：(1) 同一或多个医疗机构中诊断的其他病例；(2) 病例的邻居或所在同一居委会、住宅区内的健康人或非该病病人；(3) 社会团体人群中的非该病病人或健康人；(4) 社区人口中的非该病病人或健康人；(5) 病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事等。其中以第(4)种最接近全人群的无偏样本，而以第(1)种使用最多。 5、病例与对照研究统计推断
病例对照研究中表示疾病与暴露之间关联强度的指标为比值比（odds ratio, OR；又有译作比数比、优势比、交叉乘积比）。所谓比值（odds）是指某事物发生的可能性与不发生的可能性之比。
病例对照研究资料整理表
暴露或特征
有 无 合计
疾病 病例 a c a+c=m1
病例对照研究中病例组的暴露比值为：
对照 b d b+d=m0
合 计 a+b=n1 c+d=n0 a+b+c+d=t
a/(a?c)?a/c
c/(a?c)对照组的暴露比值为：
b/(b?d)?b/d
d/(b?d)?ad bc因此，比值比?OR??病例组的暴露比值?a/c?对照组的暴露比值?b/d?OR的含义与相对危险度类似，指暴露者的疾病危险性为非暴露者的多少倍。OR > 1说明疾病的危险度因暴露而增加，暴露与疾病之间为“正”关联；OR < 1说明疾病的危险度因暴露而减少，暴露与疾病之间为“负”关联。
1. 不匹配不分层资料分析
这是病例对照研究资料分析的基本形式。 (1) 每个暴露因素可整理成四格表形式
例如，一项关于口服避孕药与心肌梗死的病例对照研究，结果如表。
口服避孕药（OC）与心肌梗死（MI）关系的病例对照研究结果
服OC 未服OC 合计
病例 39 114
对照 24 154
合计 63 268
153 178 331
2
(2) 利用?（卡方）检验，检验病例组与对照组两组的暴露率有无统计学的显著差异
ad?bc?n?2???7.70，则P < 0.05。结论为拒绝无效假设，即两
?a?b??c?d??a?c??b?d?组暴露率的差异有统计学显著性。
(3) 计算暴露与疾病的联系强度OR OR?ad/bc?2.20 6、病例对照研究与队列研究优点和局限性的比较 病例对照研究 队列研究
1. 特别适用于罕见病的研究，有时1. 由于研究对象暴露资料的收集在结局发生往往是罕见病病因研究的唯一选之前，并且都是由研究者亲自观察得到择，因为病例对照研究不需要太多的，所以资料可靠，一般不存在回忆偏倚。 的研究对象，此时队列研究常常不2. 可以直接获得暴露组和对照组人群的发病实际。 率或死亡率，可直接计算出RR和AR等2. 相对更省力、省钱、省时间，并反映疾病危险关联的指标，可以充分而直且较易于组织实施。 接地分析暴露的病因作用。 3. 该方法不仅应用于病因的探讨，3. 由于病因发生在前，疾病发生在后，因果优点
而且广泛应用于许多方面，例如现象发生的时间顺序上合理，加之偏倚较
疫苗免疫学效果的考核及暴发少，又可直接计算各项测量疾病危险关联调查等。 的指标，故其检验病因假说的能力较强，4. 可以同时研究多个因素与某种一般可证实病因联系。 疾病的联系，特别适合于探索性4. 有助于了解人群疾病的自然史。有时还可病因研究。 能获得多种预期以外的疾病的结局资料，5. 对研究对象多无损害。 分析一因与多种疾病的关系。
5. 样本量大，结果比较稳定。
1. 不适于研究人群中暴露比例很1. 不适于发病率很低的疾病的病因研究，因低的因素，因为需要很大的样本为在这种情况下需要的研究对象数量太量。 大，一般难以达到。 2. 选择研究对象时，难以避免选择2. 由于随访时间较长，对象不易保持依从性，偏倚。 容易产生各种各样的失访偏倚。同时由于3. 信息的真实性难以保证，暴露与时间跨度太长，研究对象容易在研究过程
局限
疾病的时间先后常难以判断。因中改变他们的态度。
性
此论证因果关系的能力没有队3. 研究耗费的人力、物力、财力和时间较多，列研究强。 其组织与后勤工作亦相当艰巨。 4. 获取既往信息时，难以避免回忆4. 由于消耗太大，故对研究设计的要求更严偏倚。 密。在随访过程中，未知变量引入人群，5. 不能测定暴露组和非暴露组疾或人群中已知变量的变化等，都可使结局病的率 受到影响，使资料的收集和分析复杂化。
2五、队列研究
1、队列研究是将人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局频率的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。 2、队列研究的一些基本特点：
1）属于观察法 队列研究中的暴露不是人为给予的，不是随机分配的，而是在研究之前已客观存在的，这是队列研究区别于实验研究的一个重要方面。
2）设立对照组 队列研究必须在研究设计阶段设立对照组以资比较。对照组可与暴露组来自同一人群，也可以来自不同的人群。 3）由“因”及“果” 在队列研究中，一开始（疾病发生之前）就确立了研究对象的暴露状况，而后探求暴露因素与疾病的关系，即先确知其因，再纵向前瞻观察其果，这一点与实验研究方法是一致的。
4）能确证暴露与结局的因果联系 由于研究者掌握了研究对象的暴露状况并随访了结局的发生，且结局是发生在确切数目的暴露人群中，所以能据此准确地计算出结局的发生 率，估计暴露人群发生某结局的危险程度，因而能判断其因果关系。 3、队列研究的研究人群
研究人群包括暴露组和对照组，暴露组中有时还有不同暴露水平的亚组。根据研究目的和研究条件的不同，研究人群的选择有不同的方法。
（1）暴露人群的选择 暴露人群即暴露于待研究因素的人群。根据研究的方便与可能，通常有下列四种选择。
1) 职业人群 如果要研究某种可疑的职业暴露因素与疾病或健康的关系，必须选择相关职业人群作为暴露人群。
2) 特殊暴露人群 特殊暴露人群是研究某些罕见的特殊暴露的唯一选择，如选择原子弹爆炸的受害者，接受过放射线治疗的人，以研究射线与白血病的关系。
3) 一般人群 即某行政区域或地理区域范围内的全体人群，选择其中暴露于欲研究因素
的人做暴露组。
4) 有组织的人群团体 该类人群可看作是一般人群的特殊形式，如医学会会员，工会会
员，机关、社会团体、学校或部队成员等。选择这样的人群的主要目的是利用他们的组织系统，便于有效地收集随访资料。
（2） 对照人群的选择 设立对照是分析流行病学的基本特征之一，其目的是为了比较，为了更好地分析暴露的作用。因此，选择对照组的基本要求是尽可能保证其与暴露组的可比性，即对照人群除未暴露于所研究的因素外，其他各种影响因素或人群特征（年龄、性别、民族、职业、文化程度等）都应尽可能地与暴露组相同，即具有可比性。做到对照组与暴露组有良好的可比性是很不容易的，关键在于选择恰当的对照人群。选择对照人群的常用形式有下列四种：
1) 内对照 即先选择一组研究人群，将其中暴露于所研究因素的对象作为暴露组，其余非暴露者即为对照组。也就是说在选定的一群研究对象内部既包含了暴露组，又包含了对照组。这样做的好处是，选取对照比较省事，并可以无误地从总体上了解研究对象的发病率情况。
2) 外对照 当选择职业人群或特殊暴露人群作为暴露人群时，往往不能从这些人群中选出对照，而常需在该人群之外去寻找对照组，故名外对照。如以放射科医生为研究射线致病作用的暴露对象时，可以不接触射线或接触射线极少的五官科医生为外对照。选用外对照的优点是随访观察时可免受暴露组的影响，即暴露组的“污染”，缺点是需要费力去另外组