医 疗 机 构 校 验 申 请 书
申请医疗机构名称： （章）
法 定 代 表 人： （章） （主要负责人）
登 记 号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期： 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
1、 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、 医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂
行）和补充规定的有关规定填写》。
3、 附表1-1 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 4、 附表1-1 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。 5、 附表1-1 服务对象；填写要求同4。
6、 附表1-1 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗
机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、 附表1-2 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。
8、 附表1-2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科
目；未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、 附表1-2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明
专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表1-3 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表1-3 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表1-3人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。
13、附表1-3第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。
14、附表1-3具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15、附表1-3管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。
16、附表1-3其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
17、附表1-3康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18、附表1-4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19、出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
20、平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历数（365天或366天）除所得的商数。”
21、实际占用的总床日数；指各院各科每日每夜12点钟实际占用病床数（即每日每夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计出元者占用总床日数一天，入院及出院人数各一人。
22、实际开放总床日数；指本年度内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
23、出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。 24、出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数 25、床位周转次数计算公式：
出院人数 平均开放总床日数 26、床位使用率计算公式：
实际占用总床日数 实际开放总床日数
27、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公：
上一年全年门诊医疗费用总数 上一年全年门诊诊疗人次总数
28、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。 29、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元） 住院者平均住院日
附表1-1
医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称： 登记号(医疗机构代码) ： 所有制形式： ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ） ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 开业日期： 年 月 隶属⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 关系 ⑻村属 ⑼其它 （ ） 主管单位名称： 服务对象： ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ ） 医疗机构地址： 电话： 传真： 主要负责最高学历 人 占地面积： 建筑面积： 人 绿化率（%）： 业务用房面积： 最高学历 邮政编码： 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 职务 职称 法 姓名 性别□男□女 定 出生年月 专业 代 职务 职称 表 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式： □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 核定床位数： 备注： 观察床位数： 牙科诊椅数：
附表1-2
请在□中划“√”
代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数 □01. 预防保健科 □05.03 计划生育专业 □05.04 优生学专业
□02. 全科医疗科 □05.05 生殖健康与不孕症专业 □05.99 其他 □03. 内科
□03.01 呼吸内科专业 □06. 妇女保健科 □03.02 消化内科专业 □06.01 青春期保健专业 □03.03 神经内科专业 □06.02 围产期保健专业 □03.04 心血管内科专业 □06.03 更年期保健专业 □03.05 血液内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □03.06 肾病学专业 □06.05 妇女营养专业 □03.07 内分泌专业 □06.99 其他 □03.08 免疫学专业
□03.09 变态反应专业 □07. 儿科 □03.10 老年病专业 □07.01 新生儿专业 □03.99 其他 □07.02 小儿传染病专业 □07.03 小儿消化专业 □04. 外科 □07.04 小儿呼吸专业 □04.01 普通外科专业 □07.05 小儿心脏病专业 □04.02 神经外科专业 □07.06 小儿肾病专业 □04.03 骨科专业 □07.07 小儿血液病专业 □04.04 泌尿外科专业 □07.08 小儿神经病学专业 □04.05 胸外科专业 □07.09 小儿内分泌专业 □04.06 心脏大血管外科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □04.07 烧伤科专业 □07.11 小儿免疫专业 □04.08 整形外科专业 □07.99 其他 □04.99 其他
□08. 小儿外科
□08.01 小儿普通外科专业 □05. 妇产科 □08.02 小儿骨科专业 □05.01 妇科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □05.02 产科专业 □08.04 小儿胸心外科专业