上一年度业务工作概况
急诊诊疗门诊治疗人次 服 务 量 出院者占用总床日数 国家拨款 收入 来源 （万元） 经常性拨款 门诊 收入分类（万元） 住院 收入分类 （万元） 人员开支 支出 （万元） 基本工资 资金补贴 离退休人员经费 药品设备消耗品购置 维大型仪其药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其他 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其他 人 次 床位周转次数 人 次 出院者平人 数 床位使用床位数 家庭病床出诊人次 均住院日 率（%） 业务专项 （张） 其它 集资 捐款 贷款 总床日数 总床日数 入 院 出 院 平均开放实际占用实际开放业务补助 补助 专款 收入 购置 购置 修 器折旧 他 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） □门诊管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计 计算机 应用 □病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 □后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他
提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见
1、《医疗机构校验申请书》 （ ） 申请校验 登记提交 文件、证件 2、《医疗机构执业许可证》正副本 （ ） 3、大型医疗设备配置许可文件 （ ） 4、消毒供应室合格文件 （ ） 医疗机构 申请校验 意 见 法定代表人： 年 月 日 上级主管 部门意见 设置地的县 （市、区） 卫生局意见 审查（调查核 实）人员意见 年 月 日 年 月 日
校验结论登记事项
年度校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划√）： 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日 暂缓原因： 1、不符合《医疗机构基本标准》 2、评审不合格 3、未参加评审 4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 5、发布非法医疗广告 6、使用未经核准的名称 7、限期改正期间 8、违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》 其他条款： 校验机关 南阳市卫生局（章） 经办人 （签名） 科室意见 签字： 年 月 日 主管领导 意见 签字： 年 月 日 备 注 签字： 年 月 日
核准校验事项
执业许可证登记号（医疗机构代码）： 医疗机构类别： 地址： 法定代理人： 主要负责人： 注册资金（资本）： 服务对象： 名称： 邮编： 所有制形式： 经营性质： 职工人数： 服务方式： 占地面积： 平方米 建筑面积： 平方米 诊疗科目： 床位数： 其它项目： 牙科椅数： 核准药品种类：
校验《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
校验日期 领证人签字： 领证日期： 发证人签字： 发证日期： 校验文件 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 校验公告 刊登情况 记录 记录人签字： 年 月 日 备注