呼吸科病历书写要点
1．现病史
（1）起病的时间及缓急。
（2）咳嗽：性质、发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。
（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。 （4）咯血：量和颜色，持续时间。
（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。
（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。 （7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。 2．过去史、个人史
应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。有无吸烟嗜好，吸烟者应写清年限，每日吸烟支数及戒烟情况。有无过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史等。
3．体格检查 医.学.全.在.线 www.med126.com
（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸 。
（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无指、趾端发绀，有无杵状指（趾）。
（3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。
（4）胸廓检查，胸部应作为重点详细检查，特别要写明啰音的部位、大小、性质，并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他杂音鉴别。心脏体征也应仔细检查和描写，包括心尖搏动部位（慢支、肺气肿、肺心病时应注意有无剑突下搏动）、心界大小、心音强弱、杂音情况，应注意P2和A2的关系，肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压，可表现P2＞A2或P2 =A2。
（5）有无肝脾肿大。
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心血管病历书写要点
1．现病史
（1）先天性心脏病者应询问首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询问发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况。
（2）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。
（3）心悸：诱因及时间。
（4）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。
（5）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。
（6）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。
（7）近期用药情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。 2．过去史
有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。 3．家族史
有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。 4.体格检查 医.学.全.在.线 www.med126.com
(1)体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。
（2）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等 。
（3）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。心脏触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉；听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。
（4）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。 （5）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。
（6）有无四肢关节红肿、杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等 。某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。
消化科病历书写要点
1．现病史
消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。本系统疾病部分症状的特征性不强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等，在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过，诱发因素及伴随症状详细记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。对引起疾病的原因，记录应尽可能详细，如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映有无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物，慢性腹泻要注意有无某些代谢及遗传疾病等病因因素。此外，对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP（逆行胰胆管造影）、PTC（经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果要点列出。
（1）食欲情况、有无吞咽困难（发生及持续时间 ，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。
（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。
（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质 、数量、颜色，和气味。
（4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。
（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。
（6）大便 ：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。 （7）有无发热、体重减轻等。 2．过去史、个人史、家庭史
有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。 3．体格检查 医.学.全.在线 www.med126.com
（1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。
（2）有无腮腺、甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。
（3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查，听诊不要只注意肠鸣音，而忽略腹部的血管杂音。
（4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系 。
（5）肛门指检。
肾脏内科病历书写要点
1．现病史
现病史中应着重描述蛋白尿、血尿发生及发展经过，与上呼吸道感染、皮肤化脓病灶及其他感染的关系。有无伴随高血压、浮肿、关节炎、皮疹、发热、咯血等。蛋白尿的轻重及与体位、过冷、过热、剧烈运动等的关系。血尿是眼观的还是镜观的，有无腰痛或排尿痛，持续性还是发作性。有无脓尿及尿路刺激症状。尿量是否异常，若有少尿或无尿，应追询可能的原因，如感染、过敏、血容量减少、肾毒性物等。肾脏病可继发于系统性红斑狼疮、糖尿病、乙型病毒性肝炎、淀粉样变、淋巴瘤及各种实体瘤，应搜寻这些基础病的线索。肾脏病的病因，常见者如免疫性炎症、创伤、代谢紊乱、血管病变及血凝机制紊乱、新生物、各种感染、各种肾毒性药物（尤其是氨基糖甙类抗生素过量或过敏）、先天性或遗传性缺陷，均应注意搜寻。
（1）水肿：出现的时间、部位及发展顺序 。
（2）腰痛或膀胱区疼痛：程度 、性质、放射部位及与其他症状的关系 。 （3）有无尿量、尿色异常 ，有无排尿困难 、尿频、尿急、尿痛等症状。 （4）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。 （5）以往用药情况：激素（种类、剂型 、剂量、疗程 、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。 2．过去史、个人史
有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史。个人史中应注意有无接触肾毒性物如放射线，重金属铅、汞、镉 ，有机化物如四氯化碳等，预防接种疫苗有时可使肾炎复发、加剧，应注意询问。 3．家族史
有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。 4．体格检查
（1）一般情况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。
（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿素霜、瘙痒、出血点、紫纹。
（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无皮疹和溃疡，扁桃体大小，耳廓有无尿酸结节，颈静脉有无怒张。
（4）心、肺：心尖搏动位置 ，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。 医.学.全.在线 （5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，有无肝脾肿大，有无移动性浊音，腹部血管性杂音的部位、性质和传导性。
（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、指甲畸形、骨骼压痛等。
血液内科病历书写要点
1．现病史
（1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气促、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。
（2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，有无酱油色或葡萄色尿。 （3）有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。
（4）有无食用蚕豆或应用氧化性药物，有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史，过去化疗情况。
2．过去史、个人史
饮食习惯，有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史，有无放射性物质及苯、农药等化学物质接触史，有无病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况，儿童应注意生长发育情況。
3．家族史
有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。 4．体格检查 医.学.全.在线 www.med126.com
（1）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的有无异常。
（2）皮肤有无瘀点、瘀斑，牙龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。 （3）口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。
（4）有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。
（5）有无特殊面容及血栓性静脉炎。
内分泌病历书写要点
1.现病史
甲亢病人应描述其代谢亢进症状，如怕热，多汗、心悸、消瘦等发生及发展。老年甲亢症状多不典型，常以心血管症状及肌病为主，也可为淡漠型，诊断甲亢时，应除外神经官能症及结核、肝炎等。糖尿病人应具体记录多饮、多食、多尿、消瘦情况，对可能的并发症如眼病、心血管病、肾病、肌病、神经系统病症、糖尿病皮肤病变，以及晚期的下肢缺血、溃疡、坏死，均须细心观察，详细记录。另外，对易并发的各种感染、结核、酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷均应注意发现。应记录糖尿病人的饮食情况，过去用胰岛素或口服降糖药的剂量及其治疗反应。
（1）有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、体重变化、四肢感觉异常 、肢体及关节疼痛，有无性功能减退、阳痿、不育。
（2）有无头痛、视力障碍和偏盲。
（3）有无震颤、痉挛，有无性格、智力改变，有无性器官发育、第二性征和性功能改变 。
（4）特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。 2．过去史、个人史
女性应询问月经、生育史，有无产后大出血、重大手术、创伤史，有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。 3．家族史
有无先天性遗传性疾病或类似疾病 。 4．体格检查
（1）身高（必要时测指距和上下节）、体重、血压、神志状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。
（2）淋巴结有无肿大。
（3）皮肤有无黄色瘤 、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡，皮肤色素深浅，毛发及皮下脂肪分布，必要时测定皮下脂肪厚度，有无痤疮、紫纹、溃疡、坏死、瘀斑，有无粘液水肿；
（4）甲状腺：是否肿大（甲状腺肿大分三度。Ⅰ度：不能看出肿大，但能触及；Ⅱ度：看出肿大、又能触及，但在胸锁乳突肌以内；Ⅲ度：超过胸锁乳突肌）、质地，有无结节、震颤、压痛和血管杂音。
（5）有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。 （6）胸部：乳房情况和心脏的听诊检查。
（7）腹部外观和有无肿块。 医.学.全.在.线 www.med126.com （8）第二性征状况，外生殖器发育有无异常。
（9）脊柱及四肢：肢体骨骼及关节有无畸形，足背动脉搏动是否减弱或消失等。
（10）神经系统：生理反射、肌张力和感觉有无异常，腱反射有无减弱或亢进，面神经叩击试验。