附件一：
企业安全生产标准化
评审申请
申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日
国家安全生产监督管理总局制
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一、基本情况表
申请企业 地 址 企业性质 安全管理机构 员工总数 专职安人 全管理人员 人 特种作业人 员 人 主营业务收固定资产 万元 万元 入 倒班人数 倒班情况 □有 □没有 及 方 式 法定代表人 电 话 传 真 电 话 传 真 联 系 人 手 机 电子信箱 □初次评审 □延期 本次申请 □一级 □二级 □三级 本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 □无 本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间： 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注 本企业安组长 全生成员 产标 准化 自评 小组 主要成员
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二、企业重要信息表
1．企业概况： 18
2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况： 3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）： 4.有无特殊危险区域或限制的情况： 19
三、其他事项表
1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息? □是 □否 2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料： ◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供) ◇工商营业执照复印件 ◇安全生产标准化管理制度清单 ◇安全生产组织机构及安全管理人员名录 ◇工厂平面布置图 ◇重大危险源资料 ◇自评报告 ◇自评扣分项目汇总表 ◇评审需要的其他材料 3.企业自评评分： 4.企业自评结论： 法定代表人(签名)： （申请企业盖章） 年 月 日 5.上级主管单位意见： 负责人(签名)： （主管单位盖章） 年 月 日 6.安全生产监督管理部门意见： 负责人(签名)： （安全监管部门盖章） 年 月 日
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