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1）酸中毒：缺氧引起组织氧分压下降、CO2和乳酸堆积，致血管对儿茶酚胺反应性降低
2）局部舒血管代谢产物增多：组胺、腺苷、激肽类物质增多，可引起血管平滑肌舒张和毛细血管扩张。此外细胞解体释放K+增多，Ca2+内流减少也是为血管扩张的重要原因之一
3）血液流变学改变：血液流速明显降低，RBC易聚集，加上组胺作用使血管通透性增加，血浆外渗，血粘度增高；WBC滚动、黏附、嵌塞于内皮细胞，使血流受阻；WBC激活释放氧自由基和溶酶体酶之血管内皮和组织细胞损伤，进一步加重微循环障碍和组织损伤
4）ET入血：除感染性休克外，休克后期肠菌及毒素入血，激活巨噬、促进NO生成增多等途径引起血管平滑肌舒张 3、后果
1）自身输液、自身输血停止：内脏毛细血管血流淤滞，毛细血管内流体静压升高，不仅自身输液停止，甚至有血浆渗出到组织间隙；静脉系统容量血管扩张，血管床容积增大使回心血量减少，自身输血停止 2）恶性循环形成：由于微循环血管床大量开放，回心血量进一步减少，使交感-肾上腺髓质系统更为兴奋，血液灌流进一步下降，微循环缺氧更趋严重，形成恶性循环；血液浓缩，血粘度进一步增高，促进RBC聚集，致有效循环血量进一步减少，加重恶性循环 4、临表
血压进行性下降，心脑失去自身调节和血液重分布的优先保证，出现心脑功能障碍，心搏无力、心音低钝、神志淡漠甚至昏迷；肾血流长时间严重不足，出现少尿甚至无尿；皮肤发凉加重、发绀，#可出现花斑
休克期微循环障碍的机制
1、乳酸增多：微循环持续缺血缺氧，无氧酵解增强可使乳酸堆积，在酸性环境中，微动脉和毛细血管前括约肌耐受性较差，而微静脉对酸中毒的耐受性较强而，故引起松弛不明显，故引起多灌少流
2、组胺增多：淤血缺氧可刺激肥大细胞脱颗粒，释放入血的组胺可扩张毛细血管前阻力（因H2受体兴奋）和收缩毛细血管后阻力（因H1受体兴奋），从而加重微循环的淤血状态
3、激肽增多：由于凝血系统激活，可使激肽释放酶原转化为激肽释放酶，后者促进激肽形成而扩张血管 4、腺苷增多：由于缺氧，较多的AMP在5’-核苷酸酶的作用下，脱去高能磷酸生成腺苷而发挥扩血管作用
此外如果肠源性细菌和LPS入血，以及补体碎片和THFa等可刺激ICAM形成，可促进白细胞和内皮细胞间的粘附，使血粘度增大；目前认为白细胞的粘壁与嵌塞使毛细血管后阻力增加的重要因素 #失血性休克的病例分析
应用血管活性药治疗休克的原则
1）扩血管药的应用：对低血容量型休克早期及低排高阻型感染性休克，由于体内儿茶酚胺增多，微血管痉挛明显，可应用血管活性药解除微血管痉挛，提高微循环血液灌流量；2）缩血管药的应用：对血管源性休克、过敏性休克、高排低阻型感染性休克可应用缩血管药。如休克合并有酸中毒，必须在纠酸基础上合理应用缩血管药
应用细胞保护剂治疗休克的病理生理基础
休克过程中细胞的损伤既可继发于微循环障碍，也可由休克动因直接引起。他们都可引起细胞膜和细胞器膜的功能和结构损伤，进而引起细胞器、细胞的损伤甚至细胞死亡。细胞保护剂具有稳膜作用或抑制内毒素与细胞膜结合，在稳膜水平上对抗内毒素等致病因子的作用，并能提高细胞对缺血缺氧的耐受性
DIC：一种以凝血功能失常为主要特征的病理过程，在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶大量生成，进而微循环中形成广泛的微血栓，同时引起多种凝血因子和血小板消耗，并有继发性纤溶功能增强，使患者出现明显的出血、休克、脏器功能衰竭和溶血性贫血等一些列临床表现
纤维蛋白（原）降解产物：指纤维蛋白（原）在纤溶酶作用下生成的具有抗凝作用的多肽碎片 DIC出血的临床特点及发生机制
1、广泛多个部位出血，不能用原发疾病解释 2、常伴有DIC的其他临床表现如休克等
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3、常规止血药无效 机制：
1）凝血物质消耗性减少，由于广范微血栓形成导致血小板及各种凝血因子消耗，造成血液低凝状态 2）纤溶系统激活，导致已形成的纤维蛋白凝块溶解并水解凝血因子，造成血液凝固性进一步降低 3）纤维蛋白（原）降解产物形成，具有抗凝血酶、抑制血小板聚集和增加毛细血管通透性的作用 DIC造成贫血的特点
1）属于溶血性贫血，由于微循环沉积的纤维蛋白网割裂红细胞所致，故具备溶血性贫血的一般特征，严重病例还可出现溶血性尿毒症综合征；2）血涂片中可见到各种形态的红细胞碎片 #DIC的病因和发病机制
1）引起DIC的原发病称为DIC的病因，DIC可因单一原因或同时由多种原因引起，常见有： 1、产科意外：胎盘早剥、宫内死胎滞留、羊水栓塞 2、感染性疾病：细菌、病毒、螺旋体感染等 3、恶性肿瘤、白血病等
4、大手术、严重创伤、组织坏死、烧伤等
5、各种血液病、血管内溶血、毒蛇或有毒动物咬伤、肝脏疾病、心脏和外周血管疾病等 2）DIC的发病机制主要有两方面： 1、凝血系统被激活的机制：
1）组织因子释放：组织因子大量暴露或释放入血，启动外源性凝血：严重创伤、手术
2）血管内皮细胞广泛损伤及凝血、抗凝功能失调：激活凝血因子XII，启动内源性凝血：如细菌毒素作用、酸中毒
3）血小板被激活和血细胞大量破坏：如异型输血 4）其他促凝物质入血：如胰蛋白酶（急性胰腺炎）、羊水、蛇毒 2、凝血功能失常的变化规律和机制：
DIC发生发展过程的共同规律是血液首先处于高凝状态，然后转入低凝状态
凝血系统被启动后，#大量凝血酶生成是DIC发生发展的关键，循环血液中出现广泛微血栓
广泛微血栓形成消耗大量凝血因子和血小板，加之继发性纤溶系统功能亢进和纤维蛋白降解物形成，使血液进入低凝状态，出现多发出血 #DIC的诱发因素
1、单核巨噬细胞系统功能受损 2、血液高凝状态 3、微循环障碍 4、肝功能异常 5、酸中毒 6、医源性因素
#DIC引起的功能代谢变化有：出血、贫血、器官功能障碍、休克 休克都会发生DIC吗？是否DIC一定发生于休克晚期？
感染性与创伤性休克易于发生DIC，但也不一定发生于休克晚期。如感染性休克时，内毒素可直接损伤血管内皮细胞引发DIC，有时可先发生DIC再发生休克 #休克和DIC互为因果的机制
DIC和休克互为因果，形成恶性循环
DIC可引起休克，由于1）急性DIC广泛微血栓形成，使回心血量减少，心泵功能障碍；2）广泛出血使血容量减少；3）激肽、补体及纤溶系统激活和FDP大量形成，造成微血管平滑肌舒张、通透性增高及血管床容量增加；4）受累心肌损伤，心输出量减少；5）FDP的某些成分可增强组胺、激肽作用，促进微血管舒张。这些均可使全身微循环障碍，促进休克的发生、发展
休克也可引起DIC，通过1）休克进入淤血缺氧期后，血液进一步浓缩，血液处于高凝状态；2）组织缺氧酸中毒加重；3）感染性休克时病原微生物和毒素可直接或通过单核巨噬细胞系统间接作用引起DIC；4）
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严重的创伤性休克大量TF入血启动凝血机制；5）抢救时异型输血引起溶血也可诱发DIC DIC分期特点、机制、防治原则 高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期 凝血、纤溶系统 凝血系统激活、凝血激活 纤溶系统继发性激活，纤溶酶大酶增加、微血栓形成 凝血系统同时激活纤溶系统；量生成；FDP产生 凝血因子和血小板消耗 血液凝固性 实验室检查 升高 凝血时间减少，血小板黏附性增加 降低 降低 血小板减少，Fg减少，凝血血小板减少，Fg减少，FDP增多，酶原时间延长，凝血时间延长 3P试验阳性，凝血时间延长 急性DIC高凝期不容易发现，消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期可以部分交叉
防治： 去除原发病
改善微循环：扩容、解痉
重建凝血和纤溶：早期用肝素；恢复期输新鲜血
缺血再灌注损伤：血液再灌注使缺血性损伤进一步加重的现象
#自由基：外层电子轨道上含有单个不配对电子的原子、原子团或分子
氧反常：用低氧溶液灌注组织器官或在缺氧条件下培养细胞一定时间后，再恢复正常氧供应，组织和细胞的损伤不仅未能恢复，反而更趋严重
钙超载：各种损伤因素作用下细胞内钙含量异常增多，并导致细胞结构和功能代谢损害的过程
钙反常：用无钙溶液灌注组织器官，再用含钙溶液进行灌注时，心肌细胞释放酶释放增加，肌纤维过度收缩及心肌电信号异常
pH反常：缺血引起的代谢性酸中毒是细胞功能及代谢紊乱的重要原因，但在再灌注时迅速纠正缺血组织的酸中毒，反而会加重细胞的损伤
无复流现象：缺血的原因解除后，并没使缺血区在再灌注期得到充分血流灌注的反常现象 呼吸爆发：中性粒被激活而进行吞噬活动时摄氧量显著增加，产生大量氧自由基的过程 缺血再灌注时氧自由基与钙超载的联系
1、氧自由基引发脂质过氧化反应增强，使膜受体、膜蛋白酶和离子通道的脂质微环境改变，引起膜通透性增加，细胞外钙离子内流
2、细胞膜上Na+-K+-ATP酶失活，使细胞内Na+升高，Na+-Ca2+交换增强，使细胞内钙超负荷 3、细胞膜上的Ca2+-Mg2+-ATP酶失活，不能将细胞内Ca2+泵出细胞外
4、mt膜液态及流动性改变，从而导致mt功能障碍，ATP生成减少，能量不足使质膜和肌浆膜Ca2+泵出或摄取入肌浆网，致使肌细胞内Ca2+浓度增多 自由基的损伤作用
1、膜脂质不饱和脂肪酸过氧化增强，损伤生物膜
1）膜流动性降低，使膜蛋白（离子通道、泵、受体、载体以及酶）的微环境改变 2）激活磷脂酶C/D，膜磷脂分解产物（PG、TXA、LTs）促进组织损伤 3）膜通透性改变，促进钙超载 4）损伤mt，ATP生成减少 2、引起蛋白质变性和功能抑制
巯基氧化导致S-S形成和氨基酸残基氧化，膜蛋白、胞浆蛋白、酶交联，功能抑制 3、破坏核酸和染色体，导致细胞死亡
#缺血再灌注损伤的防治原则
1、消除缺血原因，尽早恢复血流：
1）抵压低流：避免氧和液体量剧增引起的自由基过量生成和组织水肿
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2）低温：降低组织代谢率，减少代谢产物堆积
3）低pH：减轻细胞内液碱化，抑制磷脂酶和蛋白酶对细胞的分解，减轻Na+/H+过度交换 4）低钠：减少细胞内钠积聚，减轻细胞肿胀 5）低钙：减轻钙超载
2、纠正代谢障碍：补充糖酵解底物，给与外源性ATP，磷酸肌酸，细胞色素C等，以利生物膜和线粒体氧化磷酸化功能恢复
3、清除自由基：给与低分子自由基清除剂（VitC、VitE、VitA、谷胱甘肽等）；酶性自由基清除剂（过氧化氢酶、过氧化物酶、超氧化物歧化酶等）及其它清除剂（丹参、人参、甘露醇、二甲基亚砜等） 4、减轻钙超载：异搏定等钙通道阻断剂
5、减轻炎症反应：给与可稳定溶酶体膜的糖皮质激素、特定粘附分子的单抗等
#心衰：由于心肌收缩和或舒张功能障碍，使心输出量绝对或相对减少，不能满足机体代谢需要的一种病理过程或综合征 心衰病因：
1、心肌的原发性损害
1）心肌代谢障碍：严重贫血、VitB1缺乏等 2）心肌病变：心肌炎、心肌病等 2、心脏负荷过重 1）压力负荷过重
左室后负荷过重：高血压、主动脉瓣狭窄等 右室后负荷过重：肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等 2）容量负荷过重
左室前负荷过重：主动脉瓣或二尖瓣关闭不全 右室前负荷过重：肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全 心衰的诱因： 1、全身感染
2、酸碱平衡紊乱和电解质代谢紊乱 3、心律失常 4、妊娠和分娩 心衰的发病机制 1、心肌收缩性减弱
心肌收缩性减弱使血循动力不足，心输出量降低，引起心肌收缩性减弱的机制有： 1）心肌收缩相关蛋白质的破坏：细胞坏死凋亡 2）心肌能量代谢紊乱：能量生成和利用障碍
3）心肌兴奋收缩偶联障碍：胞外Ca2+内流障碍；肌钙蛋白与Ca2+结合障碍；肌浆网钙处理能力（摄取、储存、释放）障碍
4）心肌肥大的不平衡生长：心肌交感神经分布密度下降；冠脉微循环障碍；心肌mt数量增加不足；肌浆网Ca2+处理功能障碍；肌球蛋白ATP酶活性下降 2、舒张功能异常
没有正常的心室舒张便没有心室的血液充盈，也就没有心输出量，心室舒张对心输出量的维持同等重要 心肌舒张功能障碍的机制包括：1）钙离子复位延缓；2）肌球-肌动蛋白复合体解离障碍；3）心室顺应性降低；4）心室舒张势能减少 3、心脏各部舒缩活动不协调
各类型的心律失常可使心脏各部舒缩活动的协调性遭到破坏，导致心输出量下降 心衰的临床表现：肺循环充血、体循环淤血、心输出量不足 一、肺循环充血
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1、呼吸困难：
1）劳力性呼吸困难：运动量加大时因回心血量增加加重肺淤血、心肌耗氧量增加加重心衰或缺氧刺激呼吸运动增强而引起的呼吸困难
#2）端坐呼吸：心衰病人平卧时因回心血量增加加重肺淤血、膈肌上移使肺扩张受限、身体下半部水肿液吸收入血增多，可加重呼吸困难而被迫采取端坐或半卧位减轻呼吸困难的状态
#3）夜间阵发性呼吸困难：患者夜间入睡后因突感气闷被惊醒，端坐咳喘后缓解，为左心衰的典型表现 4）心源性哮喘：心衰患者发生夜间阵发性呼吸困难时出现气喘并伴有哮鸣音
2、肺水肿：左心衰及缺氧导致肺毛细血管静压和通透性增高，肺泡肺间质液体积聚 二、体循环淤血
全心衰或右心衰导致体循环静脉系统过度充盈，压力增高，内脏器官充血、水肿等
1、静脉淤血和静脉压升高：颈静脉怒张、臂肺循环时间延长、肝颈静脉返流征（+）等。主要原因是：水钠潴留、血容扩大，右心房压力增高导致静脉回流受阻
2、心性水肿：是全心衰特别是右心衰的主要表现之一。可表现为皮下水肿、腹水、胸水等。水钠潴留和毛细血管静压升高是心性水肿的主要发病因素
3、肝肿大压痛和肝功异常：是右心衰的早期表现之一，由于右房压升高和静脉淤血，使肝静脉压升高，小叶中央区充血，肝窦扩张、出血及周围水肿，导致肝脏肿大。肿大肝脏牵张肝包膜，引起疼痛，触摸时引起明显压痛。肝小叶由于长时间淤血缺氧，肝细胞可变性坏死，导致肝功异常。长期慢性右心衰可引起肝小叶纤维化，造成心源性肝硬化，肝质地变硬，肝功进一步恶化 三、心输出量不足
心衰引起心输出量不足，外周血液灌流减少的症状和体征，严重时将发生心源性休克
1、皮肤苍白或发绀：输出量不足，加上交感神经兴奋，皮肤血管收缩，皮肤血液灌流减少，出现皮肤苍白、皮温降低、出冷汗等。严重时患者肢端皮肤呈斑片状或网状青紫。原因是血液流速下降，循环时间延长，组织摄氧过多使静脉血氧含量下降
2、疲乏无力、失眠、嗜睡：心衰时全身各部肌肉供血减少，能量代谢水平降低，不能为肌肉活动提供充足的能量；病情加重时由于CNS缺氧可导致CNS功能紊乱，严重者出现嗜睡
3、尿量减少：心衰时由于心输出量降低和交感神经兴奋使肾动脉收缩，肾血液灌流减少，肾小球滤过率降低，肾小管重吸收功能加强，尿量减少
4、心源性休克：心衰失代偿或病情急剧时，心输出量急剧下降，动脉压降低，组织灌流明显减少，机体陷入休克状态
#为什么心衰病人会发生端坐呼吸
心衰病人平卧可加重呼吸困难而被迫采取端坐或半卧位减轻呼吸困难的状态称端坐呼吸，提示心衰已引起明显的肺循环充血。其发生原因为：1、端坐时部分血液因重力关系转移到躯体下半部，使肺淤血减轻；2、端坐时膈肌位置相对下移，胸腔容积增大，肺活量增加，特别是心衰伴有腹水和肝脾肿大时，端坐体位使被挤压的胸腔得到舒缓，通气改善；3、平卧时身体下半部的水肿液吸收入血增多，而端坐位则可减少水肿液的吸收，肺淤血减轻 #左心衰致肺水肿的机理
肺水肿是急性左心衰最严重的表现，机制为：1、肺毛细血管静脉压增高：当左心衰发展到一定程度时，肺毛细血管静压急剧上升，肺抗水肿代偿能力不足以抵抗时，肺水肿即会发生；2、肺毛细血管通透性增大：1）肺循环淤血、缺氧使毛细血管通透性增大；2）毛细血管流体静压升高，血管内皮细胞间隙增大；3）进入肺泡的水肿液可稀释破坏肺泡表面活性物质，使肺泡表面张力加大，肺泡毛细血管内的液体成分被吸入肺泡中加重肺水肿。后果是肺水肿导致呼吸困难、缺氧、咳嗽、吐泡沫痰等临床表现 #心衰引起下肢明显水肿的机制
此题为综合应用题，书上无现成答案，但非常简单，完全考察基础知识，在此不再详述，只罗列要点 tips：任何水肿都可以归纳为四个主要因素：
1、血容量；2、毛细血管静压；3、三泵（心泵、呼吸泵、肌肉泵）；4、体位因素 此外还有三个次要因素：