化疗药物血管外渗漏的防治
黄素萍 （长海医院肿瘤科）
静脉化疗是一种治疗恶性肿瘤的重要手段，但若发生药物渗漏或处理不当，轻者引起局部红肿、疼痛和炎症，重者引起周围组织坏死，甚至造成功能障碍。不仅给患者增加了痛苦，加重了经济负担，而且耽误了患者的进一步治疗。因此，医务人员了解药物渗漏的原因、预防及处理方法十分重要。 1 渗漏引起局部反应的药物分类
根据渗漏后药物对组织的损伤程度，可将化疗药物分为三类。 1．1发疱性
渗漏后可引起局部组织坏死的药物，如阿霉素、表阿霉素、柔红霉素、放线菌素D、丝裂霉素、光辉霉素、氮芥、长春新碱、长春花碱、长春地辛、诺维本、胺苯丫啶、美登素等。 1．2刺激性
渗漏后可引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物，如卡氮芥、氮烯咪胺、足叶乙甙、威猛、链脲霉素、丙脒腙等。
1．3非发疱性
无明显发疱或刺激作用的药物，如环磷酰胺、塞替派、氨甲喋呤、博莱霉素、氟脲嘧啶、阿糖胞苷、顺铂、米托蒽醌、门冬酰胺酶等。
一般地，不能肌肉、皮下注射的化疗药物及抗生素类、植物碱类抗肿瘤药物在临床使用中，都要引起护理人员的重视。
2 化疗药物渗漏的临床表现
依据化疗药物的种类、渗漏量而表现不同程度的临床症状和体征，一般分为三期。
一期 局部组织炎性反应期：多发生于渗漏早期，局部组织肿胀、红斑、呈持续性刺痛、剧痛、烧灼样痛；
二期 静脉炎性反应期：药物渗漏后第2－3天发生，受损血管沿静脉走向呈条索样肿胀、变红、同侧腋窝或腹股沟淋巴结肿大、疼痛，可伴有发热；
三期 组织坏死期：浅层组织坏死，溃疡形成累及皮下肌层，甚至深部组织结构受累。 3 渗漏引起局部反应的机理
3．1药物与组织细胞的DNA、RNA结合，产生细胞毒作用 蒽环类渗出后嵌在DNA链上，引起的反应是慢性的。因为存在正常细胞吞噬坏死细胞的链性反应，所以愈合很慢。 3．2抑制炎性细胞的生成 皮下组织有水肿现象，但未见有炎性细胞侵润现象，说明其为非炎性改变。 3．3引起成纤维细胞的受损 电镜下可见成纤维细胞的慢性损害，细胞内空洞形成，线粒体肿大及一种特异的粗糙的网状结构形成。 4 化疗药物渗漏的原因 4．1 药物因素
与药物的PH值有关 如异长春花碱属碱性药物，可使血管内二氧化碳蓄积，血管内压升高，血管的通透性升高，药物渗漏皮下。另外，与药物的渗透压、药物浓度、药物对细胞代谢功能的影响均有关。 4．2 血管因素
经常采集血标本、或静脉注射老年人均可使血管脆性增加；血管栓塞、腋窝淋巴结清扫术后、肿瘤压迫、上腔静脉压迫征等引起上游血管阻力增加。
4．3 操作因素
各种穿刺的损伤是导致血管外漏出的直接原因，如针尖刺破血管或针尖斜面未完全进入血管腔；针尖固定不牢等。 4．4 其它因素
病人不合作而穿破血管、针尖滑脱等。
5 化疗药物渗漏的预防
5．1 合理选择血管
根据药物选择血管，如发疱性、刺激性药物不宜选手足背小血管，应避开肌腱、神经、关节部位，防止渗漏后引起肌腱挛缩和神经功能障碍，理论上应按以下次序选择注射部位，如前臂、手背、手腕、肘窝；对发疱性、刺激性药物，一般采用前臂静脉给药，因下肢静脉易于栓塞，血流速度较慢，一般不宜采用下肢静脉注药，但在上腔静脉阻塞综合症的患者化疗必须选择下肢，腋窝淋巴结清扫的患者应避免在患侧上肢进行化疗。
长期化疗的病人，建立系统的静脉使用计划，注意保护大静脉，常规采血和非化疗药物的注射选用小静脉。非化疗药物一般应由细小静脉到大静脉，由远心端到近心端，并采用交替注射法，如左右上肢静脉交替使用，使损伤的静脉得以修复。外周血管难以穿刺及发疱剂，可行中心静脉插管或皮下埋置静脉泵给药。 5．2提高专业技术
负责化疗输注的护士须经专业训练，掌握各个化疗药物的特性，有高度的责任心，未取得护士执照者不能进行操作；化疗前应识别是发疱剂还是非发疱剂，对一些新药，必须详细阅读说明书。为避免操作中机械性损伤，要熟练穿刺技术，力求一针见血，提高静脉穿刺的一次成功率，避免反复穿刺，如穿刺失败，不能使用同一静脉的远端。穿刺成功后正确固定针头，避免滑脱和刺破血管壁。拔针后准确按压针眼2－5min（有出血倾向增加按压时间）。在注入发疱剂前，要对使用血管进行正确判断（血管部位、回血情况、静脉是否通畅等）。 5．3合理使用药物
正确掌握化疗药物给药的方法、浓度、和输入速度。正确给药方法：不能用有化疗药液的针头直接穿刺血管或拔针，应先注入生理盐水确认有回血，无渗漏后再注入化疗药，输注期间应密切观察回血情况，局部有无疼痛等，注入后用等渗液冲洗，使输液管中的残余药液全部注入。联合用药时，应先了解药物刺激性的大小，原则上应先注入非发疱剂，如均为发疱剂，应先注入低浓度的，两种化疗药之间用等渗液（生理盐水或5%葡萄糖液）快速冲洗。在外周血管输注发疱剂时可用三通装置，一路注入发疱剂，一路快速注入等渗液，护士必须在床边密切监护直至药物安全输入体内。化疗药物浓度不宜过高，给药速度不宜过快，20ml药液至少需3min以上，或者用每分钟5ml的速度注入，避免血管在短时间内受到强烈刺激从而出现损害。
5．4加强患者配合
化疗前对患者进行针对性的宣教，特别是初次用药时护理人员应做好解释，消除恐惧感。发疱剂滴注时，减少患者活动，告知患者化疗时如有异常感觉，如局部疼痛肿胀等及时报告护士。 6 治疗
一旦发现或怀疑渗出，立即停止输注并按以下程序处理：
6．1 利用原针头接一无菌注射器进行多方向强力抽吸，尽可能将针头、皮管内及皮下水疱液吸出。 6．2 局部使用解毒剂：解毒剂的目的是对抗药物的损伤效应，灭活渗漏药物，加速药物的吸收与排泄。但也有学者不主张使用解毒剂，认为解毒剂达不到理想中的期望值，反而使局部问题复杂化。解毒剂具体使用如下：局部常规消毒后，用无菌1ml空针抽取解毒剂，做局部皮下封闭。即由疼痛或肿胀区域外缘向内做多点注射，封闭液使用量根据化疗药的种类、漏出量、漏出范围做相应增减（见表）。常用的方法为地塞米松5mg+利多卡因100mg局部封闭，每日一次，连续三天。
6．3 外敷：多数学者建议局部宜冷敷，一般使用24小时，最长可用至三天，以减轻局部因肿胀而引起的疼痛，可使局部血管收缩，减少药物的扩散。长春碱类药物渗漏早期用冷敷还是用热敷，目前尚有争论。必要时局部用氢化可的松、50%硫酸镁、2.4%碳酸氢钠、中药如金黄散、六神丸加蜂蜜等湿敷。
6．4 抬高患肢。
6．5 如渗漏部位由暗红色转为黑褐色，溃疡形成，说明局部已坏死，应将局部坏死组织广泛切除，
进行外科换药或植皮。
6．6渗漏24小时后，可考虑使用超短波，红外线，紫外线照射仪等，可达到止痛、消炎，促进局部吸收等作用。
6．7 功能锻炼：渗漏发生后引起的疼痛往往使患者不敢活动患肢，时间一长，可引起关节强直，肌肉萎缩，应指导、鼓励患者进行合理的屈肘，握拳等动作。
抗癌药静脉渗漏的解毒方法 ：渗漏药物、解毒剂制备 、使用方法 、解毒机制 丝裂霉素：
①10%硫代硫酸钠4ml＋无菌注射用水6ml混合。②维生素1ml（50mg/ml） ① 局部静注5～6ml,外渗部位作多处皮下注射。 ②局部静注 直接灭活
放线菌素D：
①10%硫代硫酸钠4ml＋无菌注射用水6ml混合。②维生素1ml（50mg/ml） ①局部静注5～6ml,外渗部位作多处皮下注射 。②局部静注 减少药物与DNA结合
阿霉素 ：
①50～200mg氢化可的松琥珀酸纳，1%氢化可的松霜 。②8.4%碳酸氢钠5ml＋地塞米松4mg ①局部静注，外敷 。②局部静注，渗漏部位多处皮下注射 减少炎症 减少药物与DNA结合 柔红霉素
8.4%碳酸氢钠5ml＋地塞米松4mg 局部静注，渗漏部位多处皮下注射
减少炎症减少药物与DNA结合 长春新碱长春花碱足叶乙甙 ：
8.4%碳酸氢钠5ml＋地塞米松4mg或透明质酸酶1～6ml（150～900ｕ） 每隔数小时局部封闭、热敷皮质类固醇和局部冷敷会加重毒性 ①化学沉淀
②加快外渗药物的吸收、分散
化疗药物外渗的防治
张丽丽 王丽 陈淑惠
关键词：诊断和治疗物质外渗/预防和控制 分类号：R814.43 文献标识码：B 文章编号：1009-6647(2004)04-0620-01
1 化疗药物引起组织损伤的机制和分类
化疗药物导致组织的损伤因药而异,根据损伤程度的不同,将化疗药物分二类:发疱剂、非发疱剂.常用的发疱性药物包括:丝裂霉素、阿霉素、柔红霉素、表阿霉素、长春新碱、氮芥等,这些药物可引起局部组织坏死;非发疱性药物包括:环磷酰胺、5-氟脲嘧啶、氨甲喋呤、足叶乙甙、顺铂等,这些药物可引起注射局部或静脉疼痛,很少产生急性反应或组织坏死.组织坏死的机理:①药物与
组织细胞的DNA、RNA结合,产生细胞毒性作用,如蒽环类渗出后嵌在DNA链上,引起的反应是慢性的,故愈合较慢.②不与DNA结合的药物如植物碱类,主要通过其脂溶作用来破坏细胞膜. ……
诺维本静脉输注后局部皮肤冷敷临床应用探讨
www.shouxi.net 徐玉秀，丁海虹 2006-7-13 15:13:26 《实用医技杂志》 2006年3月 第5卷 第6期
关键词：诺维本
诺维本为长春碱类抗肿瘤药，属发疱剂。静脉输注后可因药物对血管内皮细胞的刺激和损伤，引起静脉或毛细血管痉挛，局部供血减少，导致组织缺血、缺氧，造成血管及其周围产生无菌性炎症反应，导致不同程度的静脉炎［1］。我科自2002年12月至2004年2月，对静脉输注诺维本的肿瘤患者在输注结束后，立即或4 h～6 h内，及时合理应用冷敷的干预，经临床观察，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2002年12月至2004年2月静脉输注诺维本住院病人46例，男29例，女17例，年龄48岁~69岁，平均53岁。其中肺癌40例，乳腺癌6例。
1．2 方法
采用自身对照方法，即第1天、第8天随机抽取1 d作为冷敷组，另1 d则为对照组。均使用同一型号的一次性化疗输液器(7．5号头皮针)，选取上肢肘关节条件好的血管静脉穿刺。第1天、第8天不用同一处静脉输注诺维本，用药前后均用生理盐水100 ml加地塞米松10 mg冲管。冷敷组在静脉输注诺维本结束后，立即或4 h~6 h内，用自制的冷敷袋放置于距穿刺针头约1 cm~2 cm处近心端的血管走行方向上，下垫相当于4层~6层纱布厚的纱布或手帕，冷敷15 min~30 min，间歇10 min~20 min，连续6次~7次，可连续3 d，
3 d后改为热敷。第8天同法应用，但选用对侧肢体血管静脉输注诺维本。冷敷袋制备：将碎冰块或冷水装入塑料袋中制成20 cm×5 cm×3 cm的冷敷袋，即制即用。对照组在静脉输注诺维本过程保证输液顺利无渗漏，结束后未给予任何护理措施。
1．3 观察指标
包括病人穿刺侧上肢疼痛情况，血管走向发红观察(即有无红、热型静脉炎发生的倾向，表现为：沿静脉血管走向局部皮肤发红、区域发热、肿胀及疼痛［1］)。
2 结果
穿刺侧上肢疼痛情况及血管走向发红观察，见表1。表1 穿刺侧上肢疼痛情况及血管走向发红观察（略）
各组例数经χ2检验，穿刺侧上肢疼痛情况两组比较χ2=17．56，P<0．01，差异有高度统计学意义。血管发红两组观察比较χ2=16．75，P<0．01，差异有高度统计学意义。
3 讨论
冷敷是应用比人体温度低的物理因子如冷水、冰等，刺激局部皮下毛细血管收缩，降低血管通透性，减少渗出；降低组织代谢，抑制神经细胞的感觉功能，减轻疼痛及对组织细胞的损害。还可使肌肉的收缩期、松弛期、潜伏期延长，肌张力及肌收缩和松弛的速度降低，肌肉兴奋性减弱，具有解痉的作用。对冷敏感者及长时间的冰冻作用会引起血管扩张及冻伤，故冷敷时间一般为15 min~30 min为宜［3］。
诺维本可因药物本身的高渗性使血管内压升高，通透性增加，易导致药物渗出；或因注射血管、外界因素等相关因素，出现药物血管外渗漏，引起局部皮下或深部组织红肿、疼痛，甚至坏死、溃疡，可经久难愈［2］。若冷敷在静脉输注诺维本过程中应用，可引起血管痉挛，致滴速减慢；表浅血管容易发生收缩，血管脆性增高，引起药物渗漏血管外。