危重病人的早期识别与评估
识别危重病人 临床首要工作 在第一时间识别判断轻、中、危程度 早识别、早重视，早抢救，早告知 提高抢救存活率，减少医疗纠纷
危重病人 存在威胁生命的高风险疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复
除外临终病人和消耗性疾病晚期病人
正确识别危重病人 大多数经初始观察就可确定 部分病人，貌似“轻症”,进展迅速，最后
死亡，称为“潜在的危重病” —“走着来的， 躺着到太平间的”,为纠纷高发人群 难点——从貌似低危的患者中拣出高危患者
急危重症的专业特点 突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 尽快实施目标治疗 注重器官功能，综合分析和支持治疗
ICU工作思路
由“先开枪再瞄准”到移动靶向射击
几个值得注意的问题 正常范围内生命体征的变化也可能是
恶化的早期征兆 症状缺乏特异性：细菌感染(SIRS) 生理异常可以是多种因素作用的结果
量化疾病发展的严重程度 ：动态监测
三条界限
1
2
3
即死？ 非即死？
致命？ 非致命？
器质性？ 功能性？
濒死—立即心肺复苏血压测不到或只 在某处听到一下， 如60/0 呼吸慢而不规则、 双吸气、长吸气 及淹气样呼吸
脉搏消失或极微弱
濒死瞳孔散大、居中 及对光反应消失
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致命——几大生命体征呼吸 氧饱和度
血压
尿量
致命意识 心率
呼吸—2/3危重病人存在呼吸异常 最敏感—全身性炎症反应综合症(SIRS) 最紧急—窒息、张力性气胸 最常见—端坐呼吸 最复杂—ARDS 最隐蔽—肺栓塞、心包积液、神经肌肉病
呼吸困难 频率>30次/分或<8次/分 半句话都不能说完 激惹，意识模糊或昏迷 紫绀或脉搏氧饱和度<90% 在进行治疗但病情持续恶化
呼吸困难 呼吸明显增快是病情严重的很好指标 明显的氧饱和度降低是通气不足较晚才出现
的征象 没有呼吸衰竭时呼吸增快可能是由于代谢性
酸中毒引起 呼吸频率降低提示呼吸即将停止
气道问题 气道梗阻病人可以没有喘鸣，尤其是严重病
例 血氧饱和度正常也不能除外气道损伤 高碳酸血症和意识水平下降—代偿机制衰竭 气道梗阻的病人心率下降—心跳呼吸即将停
止
脉搏氧饱和度血氧分压接近 60
血氧饱和度90%
< 50< 40
80%70%
极低氧饱和度( <70% )——濒死
血压与循环 低血压是休克较晚出现的临床表现 评估组织灌注
意识水平、末梢循环、尿量、酸中毒 判断休克原因
心率、中心静脉压、外周循环
休克—
临床表现 四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速
呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化
灌注不足更 为严重
休克 是常见危急重症 定义 少尿(尿量<0.5ml/kg/h >2h)是低灌注
的重要现象 发现和干预越早，预后越好 不要盲目应用升压药物