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中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2007版)
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会
一 浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南
二 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南三 乳腺癌新辅助化疗临床指南四 乳腺X线检查与报告规范五 乳腺癌术后病理诊断报告规范六 乳腺癌筛查指南附 录
一 浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南
1 开展保乳治疗的必要条件
1.1 开展保乳治疗的医疗单位应该具备相关的技
3.4 分布在两个以上象限的多中心或多灶性病灶。3.,再次切除后
44. 肿瘤位于乳房中央区,即乳晕及乳晕旁2cm
术和设备条件以及外科、病理科、、科、。同的医疗单位)
1.2 在充分了解乳腺切除治疗与保乳治疗的特点
环形范围内,包括乳头Paget’s病。
4.2 直径>3cm。(但建议根据肿瘤占乳房的比
和区别之后,患者本人具有明确的保乳意愿。1.3 患者客观上有条件接受保乳手术后的放疗、全
例来衡量,对肿瘤直径3～5cm且愿保乳治疗者,可采用术前化疗,肿瘤缩小后可考虑保乳治疗;对肿块大于5cm,术前化疗后缩小至3cm以下者也可慎重考虑)
4.3 乳腺钼靶摄片显示弥散的恶性或可疑恶性的
身治疗以及相关的影像学随访,如乳腺X线、B超或MRI检查等。(必须充分考虑患者的经济条件、居
住地的就医条件、全身健康状况等)2 保乳治疗的适宜人群
2.1 一般适合临床Ⅰ期、Ⅱ期中肿瘤最大直径<3cm和临床无明显腋淋巴结转移的乳腺癌患者。>3cm和Ⅲ期患者经术前化疗降期后也可以慎重考虑。(乳腺癌分期详见附录Ⅷ)
2.2 乳房有适当体积,术后能够保持外观效果。3 保乳治疗的绝对禁忌证
3.1 既往接受过患侧乳腺或胸壁放疗。
3.2 活动性结缔组织病,尤其注意硬皮病和系统性
微小钙化灶。5 保乳治疗前的谈话
5.1 经大量临床试验证实(超过1万名患者),早
期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全乳切除治疗后生存率以及发生远处转移的概率相似。
5.2 保留乳房治疗包括癌肿的局部广泛切除加腋
窝淋巴结清扫,术后行全乳放疗,还需要配合必要的全身治疗,例如化疗和/或内分泌治疗。
5.3 术后治疗基本上与乳房切除术相同,但因全乳
红斑狼疮的风险。
3.3 妊娠、哺乳期患者。(哺乳期患者在终止哺乳
放疗,可能需要增加有关的费用。
5.4 同样病期的乳腺癌,保留乳房治疗和乳房切除
后可考虑)
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的根治术后均有一定的局部复发率,5年局部复发率在前者约5%～7%(含第二原发乳腺癌),后者约3%～5%。一旦出现患侧乳房复发的患者可接受补
充全乳切除术,仍可获得很好的疗效。
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5.5 保留乳房治疗可能会影响原乳房的外形,但影
① 病灶切缘的检查和镜下切缘距离测量。② 其他同常规病理检查。7 全乳放疗
7.1 适应证:除70岁以上,且激素受体阳性、腋窝
响程度因肿块的大小、位置而异。
5.6 虽然术前已选择保乳手术,但术中有可能根据
具体情况更改为全乳切除术式。6 保乳手术6.1 术前准备
淋巴结阴性、局部肿块T1、切缘阴性的患者可以单纯使用辅助内分泌治疗以外,一般情况下所有接受乳房保留手术的乳腺癌患者都应行全乳放疗。部分乳腺照射的应用价值有待临床试验的进一步证实,目前尚不推荐其作为成熟技术推广。
7.2 与综合治疗的时间配合:切缘阴性患者辅助化
① 乳房的影像学评估:双侧乳腺X线、乳房超声。(有条件者可作患侧乳房MRI检查)
② 签署知情同意书。
③ 有条件者应争取术前空芯针活检确诊,有利于与患者讨论术式的选择及设计手术切除的范围。④ 麻醉宜采用全麻或硬膜外麻醉。⑤ 其余术前准备同常规手术。6.2 手术过程
疗完成后2～4周内开始术后放疗,建议术后24周内开始。含蒽环类和紫杉类的化疗方案不建议与放疗同期使用。没有辅助化疗指征的患者在术后8周。,。病灶位tin需严密监测。
7.3 放射治疗技术:乳房照射靶区包括术后全部乳
① 推荐切口:一般建议乳房和腋窝各取一切口,若肿瘤位于乳腺尾部,可采用一个切口② 、肿瘤周围1～2cm的组织以及肿瘤深部的胸大肌筋膜。活检穿刺针道、活检残腔以及活检切口皮肤疤痕应包括在切除范围内。
③ 对乳房原发灶手术切除的标本进行上下、内外、前后等方向的标记。钙化灶活检时,应对术中切除标本行钼靶摄片,以明确病灶是否被完全切除及病灶和各切缘的位置关系。
④ 对标本切缘进行术中快速冰冻切片检查或印片细胞学检查,术后需要石蜡病理切片核实。⑤ 乳房手术残腔止血、清洗,放置4～6枚钛夹作为放疗瘤床加量照射的定位标记。逐层缝合皮下组织和皮肤。
⑥ 腋窝淋巴结清扫或根据前哨淋巴结活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术。⑦ 或者前哨淋巴结活检。
⑧ 若术中或术后病理报告切缘阳性,则可再次扩大切除以达到切缘阴性。虽然对再切除的次数没有限制,但当扩大切除达不到美容效果的要求时建议改行全乳切除。6.3 术后病理检查
腺组织和胸壁淋巴引流组织。腋窝淋巴结转移数目≥4枚时需照射锁骨上淋巴引流区。在腋窝淋巴结清扫数目10枚以下时可参照腋窝淋巴结转移比例,建议在转移比例≥20%时照射锁骨上区。内乳淋巴结照射的意义仍然有争议,建议在原发肿瘤位于内侧象限同时合并上述高危因素的患者中采用。一般采用4～6MV的X线。体格过于宽大,切线野入射两侧存在高剂量区的患者可以考虑采用8～10MV的X线。基本技术为双侧切线野,内界为乳房组织内缘,外界为乳房组织外侧缘1cm。上界距乳房组织最上缘约1～2cm(一般在第二前肋水平,如果有锁骨上野,则需与之衔接),下界为乳房皱褶下1～2cm。后界包括1～2cm肺组织,前界开放,留出1.5
～2cm空隙以防止照射过程中因乳房肿胀而使射野显得局限。核实手术疤痕在射野覆盖范围内。有条件的医疗单位建议采用三维治疗计划系统,在CT计划上包括完整的患侧腺体,并通过楔形滤片或子野技术优化剂量均匀性。
7.4 照射剂量:全乳切线野和淋巴引流区剂量为50Gy,分次剂量1.8～2Gy,每周照射5次。切缘阴
性者肿瘤床追加至60Gy,切缘阳性者需追加至65
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412中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2007版)
Gy以上。瘤床加量技术采用电子线或缩小切线野,