与他莫昔芬联合应用;C 对他莫昔芬有禁忌者。
③ 卵巢去势有手术切除卵巢、卵巢放射及药物去势(GnRHa),若采用药物性卵巢去势,目前推荐的治疗时间是2～3年。单GnRHa的疗效与CMF化疗相似。
① 目前正在进行中的临床研究初步结果显示:对于Her22/neu基因过表达的乳腺癌患者采用1年Herceptin辅助治疗可以降低乳腺癌的复发。
② Herceptin是一种生物靶向制剂,经10年以上
规范类
的临床应用证实它的毒副作用少,但其中较严重的毒副作用是,当其与蒽环类药物联合应用会增加充血性心力衰竭的机会。
③ Herceptin高昂的价格,Her22/neu状态确认的重要性及其检测费用。4.4 治疗前准备
学作为病理诊断标准)
2.2 妊娠妇女,尤其是妊娠早、中期发生的乳腺癌
必须终止妊娠。
2.3 年老体衰且伴有严重心、肺等器质性病变,预
期无法耐受化疗者。3 新辅助化疗前的谈话
3.1 乳腺癌是一种全身性的疾病,化疗可以杀灭可
① 精确的Her22/neu检测。建议将浸润性乳线癌组织的石蜡标本(蜡块或白片)送往国内有条件的病理科进行复查。
② 心功能检查(心脏超声或同位素扫描,以前者应用更为普遍)。
③ 签署治疗知情同意书。4.5 治疗方案和注意事项
能已经隐藏在远隔部位的微小转移灶,而手术或者放疗等局部治疗手段无法对它们起到治疗作用。3.2 新辅助化疗的意义:
① 新辅助化疗是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的规范疗法,可以使肿瘤降期以利手术,或变不可手术为可手术;
② ,为术后辅可能提高远期生存率。3.① Herceptin6mg/kg(首剂8mg/kg)每3周方案,或2mg/kg(首剂4mg/kg)每周方案。目前暂推荐的治疗时间为1年。
② 首次治疗后观察4～8③ ,段序贯应用。、内分泌治疗或放疗都可以同期应用。
④ 每4～6个月监测1次LVEF。治疗中若出现LVEF低于50%,应暂停治疗,并跟踪监测LVEF结
感。若2周期化疗后肿瘤无变化或反而增大时,需要更换化疗方案或采用其他疗法。
3.4 接受有效的新辅助化疗之后,即便临床上肿瘤
完全消失,也必须接受既定的的后续治疗,包括手术治疗,并根据手术后病理结果决定进一步辅助治疗的方案。
4 新辅助化疗的实施4.1 治疗前准备
果,直至恢复50%以上方可继续用药。若不恢复、或继续恶化、或出现心衰症状则应当终止Herceptin治疗。
三 乳腺癌新辅助化疗临床指南
1 新辅助化疗的适宜人群
1.1 一般适合临床Ⅱ、Ⅲ期的乳腺癌患者。Ⅰ期患
① 病灶基线体检:精确测量乳腺原发灶和腋窝淋巴结的最长径(多个肿块时取它们的最长径之和)。② 基线影像学评估:乳房超声、乳腺X线下肿瘤的最长径(有条件者可作MRI评估)。
③ 血常规、肝肾功能、心电图、胸片、肝脏超声检查。局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌患者还需加作全身骨扫描、胸部CT。心脏病者行必要的心功能检查(如心超测LVEF)。
者行术前化疗的意义尚不肯定。Ⅳ期患者化疗为姑息解救治疗手段,而非新辅助治疗适应症。(乳腺癌分期详见附录Ⅷ)
1.2 对隐匿性乳腺癌行新辅助化疗是可行的。
3
3
隐匿性乳腺癌定义:找不到其他原发灶的腋窝淋巴结的转移性腺
癌,尽管临床体检和现有的影像学检查均不能发现乳房肿块,甚至术后病理也未查及乳腺癌的原发病灶,但还是可以诊断这是一类特殊类型乳腺癌,手术处理也是合理的。
④ 术前必须对乳腺原发灶行空芯针活检,明确组织学诊断及免疫组化检查。(隐匿性乳腺癌除外)⑤ 肿大的区域淋巴结是否为乳腺癌转移,也须穿刺得到病理证实。如果阳性,即使新辅助化疗有效,也不宜仅作前哨淋巴结活检。
⑥ 育龄妇女应妊娠试验阴性或嘱避孕。
2 新辅助化疗的禁忌证
2.1 未经组织病理学确诊的乳腺癌。(推荐得到ER,PgR,Her22/neu等免疫组化指标,不推荐将细胞
规范类
⑦ 告知化疗的不良反应,签署化疗知情同意书。4.2 宜选择含蒽环类的联合化疗方案
33
5.2 术后病理检查
,常用的
① 病理完全缓解(pCR)的定义有两种:(1)一般是指乳腺原发灶中找不到恶性肿瘤的组织学证据,或仅存原位癌成份;(2)严格意义上的pCR是指乳腺原发灶和转移的区域淋巴结均达到病理完全缓解。② 病理完全缓解(pCR)的确定应当由病理医生完成,但临床医生有责任协助病理医生找到原病灶部位,经过多点取材检查后,才能确定pCR。
③ 残存肿瘤的组织学分型、分级以及ER、PgR、Her22等免疫组化结果可供参考。应当根据新辅助
有:
① 以蒽环类为主的化疗方案,例如CAF、FAC、AC、CEF、FEC方案。[C环磷酰胺、A多柔比星(或
用同等剂量的吡喃阿霉素)、E表柔比星、F氟尿嘧啶]
② 蒽环类与紫杉类联合方案,例如A(E)T、TAC。(T多西他赛)
③ 蒽环类与紫杉类序贯方案,例如AC→P或AC→T。(P紫杉醇)
④ 其他含蒽环类的化疗方案,例如NE。(N长春瑞滨)
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化疗前取材得到的病理报告,安排术后治疗。(例如术前ER阳性而术后ER阴性者仍应视为ER阳性的乳腺癌,反之亦然)5.3 具体化方案可参见附录Ⅰ。
4.3 疗效评估以及化疗的疗程;而再继、或更换新的化疗方案以及不辅助化疗,鉴于目前尚无足够证据故无法统一。② 术后辅助放疗:尚有争议。一种意见认为,无论化疗反应如何都应当根据化疗前的肿瘤临床分期,来决定是否需要辅助放疗以及辅助放疗的范围;另一种意见则认为应当根据术后的病理分期来决定。本指南倾向按照化疗前临床分期予以处理。③ 辅助内分泌治疗、辅助分子靶向治疗:参见乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南。
① 建议在化疗第1个周期的最后一天,第2个周期化疗之前,,可能。
② 一般情况下,建议在化疗第2个周期的最后一天,即计划第3个周期之前全面评估疗效。③ 应当从体检和影像学两个方面,全面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶对化疗的疗效。评价结果按照RECIST标准或WHO标准(详见附录Ⅳ)分为CR,PR,SD和PD。
④ 无效的患者建议更改化疗方案重新进入评价程序,或改变总体治疗计划,改用手术、放疗或者其他全身治疗措施。
⑤ 对CR或者PR的患者的处理有争议。一般可以根据个体情况而有以下选择:A 直接手术;
B 继续2～4个周期的相同方案(总计4～6个周
四 乳腺X线检查报告规范