企业 基地 管理 权限 类别
企业负责人 联系电话 e-mail 地址 □ 自有基地(需有基地所有权证明材料，共 份) 。 □ 合同基地 (需提供与土地种植户的基地管理合同，共 份；种植户的土地承包合同
, 共 份) 。 □ 其他： 基地管理组织(部门)情况
企业 基地 管理 能力
组织管理制度(基地方面) 基地管理人员状况 姓 植保员 培训机构 农用化学品种类及控制措施 名 植保员 证号
农业 化学 品残 留控 制措 施
培训计划(含种植及管理、农用化学品安全使用等内容) 基地监管(农用化学品使用、原料安全采收等措施) 基地异常情况监控及应急措施 异常情况报告措施
农业 化学 品残 留控 制措 施
原料验收、 原料验收、溯源管理措施 残留检测自控措施 疫病疫情发生与防治的报告制度 其它方面
提供 的文
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件清 单 (基 地管 理制 度方 面) 申请企业承诺： 1. 本企业所提供的出口种植基地备案申请材料属实，否则责任自负。 2. 加强备案种植基地的日常监管，确保备案种植基地符合相关要求。 3. 认真执行和落实农残检测自控措施。 4. 不收购、加工非备案种植基地或非本企业自控基地原料冒充备案种植基地原料。 5. 严格执行全过程溯源管理。
申请企业负责人签字： 申请企业负责人签字： 年 月 日
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出口植物源性食品原料种植基地信息
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附件2－3:
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出口植物源性食品原料种植基地检验检疫备案
考 核 记 录 表
（样表）
用 途 □ 初次考核 □ 重新申请
□ 换证复查 □ 定期监督检查
企业名称： 基地名称： 种植品种： 考核组长： 考核组成员： 企业或基地人员：
考核日期： 年 月 日
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体系文件审核
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文件审核附页