中华心血管病杂志２０１６年１月第４４卷第１期 ＣｈｉｎＪＣａｒｄｉｏｌ，Ｊａｎｕａｒｙ２０１６，Ｖｏｌ畅４４Ｎｏ畅１ ７
指南与共识
稳定性冠心病心脏康复药物处方管理专家共识
中国康复医学会心脏康复专业委员会
根据２０１３年欧洲稳定性冠心病诊断和治疗指南定义，稳定性冠心病包括慢性稳定劳力型心绞痛、急性冠状动脉综合征后稳定期、无症状型心肌缺血、无症状冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、冠状动脉
微血管病性心绞痛［１］
。冠心病具有慢性迁延性和高复发性特点，急性期通过血运重建和药物治疗，死亡率得到有效控制，但出院后稳定期６个月内死亡、卒中和再住院率高达２５％，４年累积病死率
２２畅６％，死亡病因中５０％为再发心肌梗死［２］
。冠心病是一种生活方式病，其治疗策略应药物治疗和生活方式改善并重，以期有效预防再发心血管事件和猝死，提高生命质量，减少反复住院和不必要的血运重建，合理控制医疗费用，使患者恢复最佳体力、精神状态及社会功能。近５０年的临床实践证明，心脏康复是冠心病稳定期治疗的最佳管理模式。
心脏康复是全面、全程的医学管理、服务和关爱，包括药物处方、运动处方、营养处方、心理处方（含睡眠指导）和戒烟处方。有效的药物治疗是冠心病治疗的基石。实现药物最大疗效的前提是使用有效药物、有效剂量、控制危险因素达标、主动管理药物的相互作用和不良反应，提升治疗依从性，探索临床药师参与到心脏康复团队参与药事服务的机制和模式，通过药物处方管理不仅可实现药物最大疗效，同时体现医疗服务内涵。因此，中国康复医学会心脏康复专业委员会组织心血管预防和康复专家，撰写本共识，介绍药物处方管理需考虑的问题。
一、药物处方管理是心脏康复中的重要内容冠状动脉粥样硬化的病理机制主要包括内皮功能损伤、炎症激活、血小板聚集、交感肾上腺素系统激活等，近３０年来大量临床研究证实，改善血管内皮功能、抗血小板、抑制肾素－血管紧张素系统激活、调脂、降压和降糖药物可降低心血管事件和死亡率。通过药物管理实现药物最大疗效是心脏康复中的重
ＤＯＩ通信作者：１０．３７６０：胡大一／ｃｍａ，．Ｅｍａｉｌｊ．ｉｓｓｎ：．ｄａｙｉ０２５３－畅ｈｕ３７５８．＠ｍｅｄｍａｉｌ２０１６．０１．畅ｃｏｍ００４
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要内容之一。
心脏康复药物处方管理应遵循如下原则：（１）遵循指南建议给予规范化药物处方；（２）个体化选择用药方案；（３）关注药物的相互作用和不良反应；（４）关注药物对运动耐量的影响；（５）提高患者的服药依从性；（６）发挥临床药师的作用。
二、冠心病心脏康复药物处方管理中需要注意的问题
（一）遵循指南使用冠心病治疗药物
国内外指南一致建议将冠心病治疗药物分为改
善预后和改善心绞痛两类。改善预后的药物包括阿司匹林（如不能耐受选择氯吡格雷）、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（如不能耐受，可选择血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代）、β受体阻滞剂；改善心绞痛的药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（ｃａｌｃｉｕｍｃｈａｎｎｅｌｂｌｏｃｋｅｒ，ＣＣＢ）、硝酸酯类、伊伐布雷定和心肌代谢药物曲美他嗪，药物的具体使用方法见我国和欧美国家的稳定性冠心病诊断治疗指南
［１，３－４］
，本共识不再详述。
（二）个体化用药方案
个体化用药方案应考虑以下因素：患者需要使用的药物类别、剂量大小、应达到的靶目标和是否能够达到靶目标。冠心病治疗药物β受体阻滞剂、他汀类药物、降压药物和降糖药物需考虑剂量大小、应达到的靶目标和是否能够达到靶目标。建议根据指南结合患者的病情、合并症和生命体征等选择药物；根据治疗靶目标结合年龄、性别、体重和既往用药史等调整药物剂量。
１畅β受体阻滞剂控制心率达标：美国心脏协会（ＡＨＡ）冠心病二级预防指南推荐，左心室射血分数正常的心肌梗死或急性冠状动脉综合征患者持续使用β受体阻滞剂３年，根据病情可以停用；左心室射血分数＜４０％的冠心病患者应长期使用β受体阻滞剂
［５］
。指南推荐选择的β受体阻滞剂为美托
洛尔、比索洛尔和卡维地洛。强调使用β受体阻滞
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剂要个体化调整剂量，将患者清醒时静息心率控制
在５５～６０次／ｍｉｎ之间。如未达到靶目标或不能耐受β受体阻滞剂，伊伐布雷定适用于窦性心律＞７０次／ｍｉｎ的慢性稳定性心绞痛患者，单独或与β受体阻滞剂联合应用
［１］
心脏康复医护人员应关注药物不良反应的主动管理，及早发现不良反应，避免药源性不良后果；充分了解患者的合并用药情况，不同种类的药物间容
易存在相互作用，导致药效降低和不良反应增加。
冠心病治疗药物的常见不良反应、禁忌证和处理方案见表１。
冠心病患者常合并多种代谢性疾病以及其他合并症，制定药物处方时应全面了解患者服用的各种药物，避免重复用药，从而降低药物相互作用。从肝脏细胞色素Ｐ４５０酶系统代谢的药物很有可能发生药物相互作用，冠心病治疗药物中主要为他汀类药物。他汀联合应用奥美拉唑、利福平、地塞米松、卡马西平等药物，可减弱他汀类药物的作用；联合应用抗生素（红霉素、克拉霉素）、抗病毒药物、抗真菌药物、ＣＣＢ（拉西地平、地尔硫、硝苯地平、维拉帕米、尼莫地平）、抗心律失常药物（胺碘酮、普罗帕酮）、抗抑郁药（三环类、５－羟色胺再摄取抑制剂、文拉法辛）、免疫抑制剂、抗肿瘤药物等可能增加他汀类药物的作用和不良反应，需注意调整剂量。
（四）关注药物对运动耐量的影响
目前越来越多的心血管专业学者认识到，冠心病治疗不仅要关注解剖学狭窄的改善，更要关注功能状态的改善。运动耐量是功能状态的评价指标，是目前已知的心血管疾病患者预后的最强预测因素，独立于传统危险因素（左心室射血分数、Ｂ型利钠肽、心力衰竭病史、高血压、血脂异常、糖尿病等）
［７］
。
患者如为老老年（＞７５岁）、身材矮小、低体重、血压或心率偏低，应从小剂量开始，如年轻、肥胖、血压或心率偏快，可从常规剂量开始，还应结合既往用药时患者对药物的反应。