防心绞痛的作用与普萘洛尔相似［１６］
。曲美他嗪对细胞代谢的影响不单是作用于心肌细胞，还可作用于骨骼肌，增加骨骼肌对葡萄糖的摄取和利用。研究显示曲美他嗪与其他抗心绞痛药物联合，可进一
步增强患者的运动耐量１畅１～１畅５ＭＥＴ［１７－２１］
，改善患
者生活质量［２２］
，与运动疗法联合使用具有协同作
用，进一步提高患者运动耐量［２３］
。雷诺嗪为选择性晚钠电流抑制剂，具有抗缺血和改善心肌细胞代谢的作用，可作为抗心绞痛治疗的二线治疗药物。
（五）药物管理在运动康复中应考虑的问题１畅了解患者是否服用抗心绞痛药物：对服用抗心绞痛药物的患者，运动康复时药物的服用时间和服用剂量应与运动评估前的服用方法保持一致，尤其是β受体阻滞剂、非二氢吡啶类ＣＣＢ和硝酸酯类药物，以免不同时间和剂量导致的药效不同，影响运动评估或运动训练效果。如更改上述药物剂量，需重新评估和制定新的运动处方。
治疗师在开展运动治疗时需备有硝酸甘油，并提醒患者运动时携带硝酸甘油，以防止严重心血管事件的发生。对于发作稳定劳力型心绞痛的患者，可在运动前５～１０ｍｉｎ使用二硝酸异山梨酯１０ｍｇ或硝酸酯类喷雾剂，降低运动中出现的心肌缺血，保证运动疗法的有效实施。
２畅了解诱发患者发生心肌缺血的运动阈值：在运动处方和运动指导中，避免使用高于缺血阈值的运动强度。急性心肌梗死患者容易发生急性左心衰竭，心脏康复医师和治疗师在进行康复治疗时需警惕急性左心衰竭的症状，如频繁咳嗽、呼吸困难、肺
１０ 中华心血管病杂志２０１６年１月第４４卷第１期 ＣｈｉｎＪＣａｒｄｉｏｌ，Ｊａｎｕａｒｙ２０１６，Ｖｏｌ畅４４Ｎｏ畅１
部啰音和泡沫痰。
３畅将心率作为运动靶目标时应考虑药物对心率的影响：一些药物可能会钝化心脏对急性运动负荷的反应能力ＣＣＢ，如反应，（服用后患者的心肌变时性β受体阻滞剂和非二氢吡啶类泵血功能）都相应下降。（更改上述药物剂量心率反应）和变力或服药时间，需重新评估和制定新的运动处方，避免仍然继续使用原心率靶目标，或使用自我感觉用力程度分级（ＢＯＲＧ评分）来判断患者的运动强度。
４畅关注药物不良反应对运动康复的影响：硝酸酯类和ＣＣＢ都具有外周血管扩张作用，运动时骨骼肌血管床扩张，在服用降压药物的基础上，可能会进一步增加外周血管的扩张。使用扩张外周血管的药物后，在运动康复时需注意低血压和体位性低血压的发生，避免让患者突然改变体位或从事其他活动。同时，导致外周血管扩张的其他因素，如环境温度过高或高强度运动，可能导致患者发生低血压相关的头晕或晕厥。心脏康复医师在给患者开运动处方以及治疗师在指导患者运动时，应注意调整运动强度和运动方式。
他汀类药物是冠心病二级预防的基石药物。他汀类药物引起的肌痛或乏力等症状，可能导致患者的运动耐量下降或对运动训练的依从性差。其原因不明，有研究认为可能与该类药物致骨骼肌细胞内线粒体受损和能量供应不足有关，由此引发的骨骼肌纤维损害常常早于患者的肌痛症状或肌酶水平升高［２４］
。他汀类药物诱导的肌病多集中于下列几种情况：高剂量他汀类药物、老年、合并多种疾病、身体衰弱和合并用药，如服用免疫抑制剂，合用贝特类药物也能增加肌病风险。当出现肌痛时，应尽早识别，减量或换用其他药物。同时，运动可导致肌酸肌酶增加，当检测到肌酶增加时应询问患者的运动情况，避免误认为他汀类药物的不良反应。
利尿剂是高血压和心力衰竭的重要治疗药物。服用利尿剂的患者容易出现过度疲劳和虚弱，这可能是酸碱失衡或电解质失衡的早期症状。心脏康复医师和治疗师由于与患者紧密接触，应注意观察利尿剂导致的严重代谢或电解质失衡。
地高辛是改善心力衰竭症状的药物。服用地高辛的患者出现头晕、恶心、心律失常和意识障碍，可能是地高辛中毒症状，心脏康复医师和治疗师与患者接触时间较多，应注意早期识别，阻止严重或致命后果的发生。
许多冠心病患者因合并疾病长时间卧床，血栓
形成风险增加，需预防性服用抗凝药物。心脏康复医师和治疗师需了解抗凝药物的使用方法和出血风险。康复治疗中手法治疗如深部组织按摩或排痰须小心使用，避免运动中损伤出血。
（六差［２５］
ＰＵＲＥ）提高患者的服药依从性
。利用心脏康复中与患者频繁接触的优势研究提示，我国冠心病患者服药依从性，不断向患者介绍坚持药物治疗的必要性及停用药物治疗的后果，通过规律随访观察药物的不良反应，了解患者对药物的认识误区，了解患者的经济状态。根据患者存在的问题调整药物，可以显著提高治疗依从性。
（七）临床药师加入到心脏康复药物管理中目前临床药师与临床治疗脱节，心脏康复中的药物管理能充分发挥临床药师的作用。临床药师通过审核药物的适应证、分析药物的不良反应和药物之间的相互作用，对患者进行随访管理，协助临床医师管理药物处方，提高治疗的有效性和依从性。
执笔者：丁荣晶
专家组成员（按姓氏拼音首字母排序）：常翠青（北京大学第三医院运动医学科），曹鹏宇（吉林大学白求恩第一医院心内科），车琳（同济大学附属同济医院心内科），陈国俊（黑龙江省医院心内科），戴若竹（泉州市第一医院心内科），丁荣晶（北京大学人民医院心内科），董少红（深圳人民医院心内科），范志清（大庆油田总医院心内科），高海清（山东齐鲁医院心内科），高炜（北京大学第三医院心内科），耿庆山（广东省人民医院心内科），郭航远（浙江大学绍兴医院心内科），郭兰（广东省人民医院心内科），胡大一（北京大学人民医院心内科），荆志成（中国医学科学院北京协和医学院阜外医院血栓性疾病诊治中心），雷寒（重庆医科大学附属一院心内科），李虹伟（首都医科大学附属北京友谊医院心内科），李莉（北京市垂杨柳医院心内科），李瑞杰（北京市第一中西医结合医院心内科），李寿霖（中国康复研究中心北京博爱医院心内科），励建安（江苏省人民医院康复科），刘遂心（中南大学湘雅医院康复科），马长生（首都医科大学附属北京安贞医院心内科），孟晓萍（吉林大学附属二院心内科），任爱华（浙江医院心脏康复科），孙兴国（中国医学科学院北京协和医学院阜外医院功能检测中心），陶贵周（锦州医学院附属医院心内科），王乐民（同济大学附属同济医院心内科），王磊（南京中医药大学康复科），伍贵富（深圳市福田区人民医院），张抒扬（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院心内科），张啸飞（北京清华长庚医院心内科），赵文华（中国疾病控制中心慢病管理中心）