2020版：膝骨关节炎运动治疗临床实践指南（全文）
在中国50岁以上人群中，膝骨关节炎（osteoarthritis, OA）患病率达14.3%[1]；是中老年人致残的主要原因，为社会带来巨大的医疗和经济负担。膝OA治疗选择多样，先前指南建议将运动、减重等非药物治疗作为基石[2,3,4]。由于存在文化及生活习惯的差异，若将国外现有指南直接推广到中国患者，恐将面临执行力不足等问题。目前我国尚无针对膝OA 患者运动治疗的临床指南。因此，我们根据文献和临床经验制订了针对中国人群的膝OA运动治疗指南，旨在提供基于循证依据的运动治疗推荐。
一、指南制订方法
参照《世界卫生组织指南制订手册》[5]中描述的标准方法制订本指南，主要应用GRADE法（问题1~10，12~13）[6]及COSMIN法（问题11）[7]评估证据，应用改良德尔菲法（RAND法）达成共识[8]。制订的过程包括3次面对面会议、文献检索和患者偏好调查。指南报告和撰写参考卫生保健实践指南的报告条目（RIGHT）[9]。本指南在GRADE中国中心的指导下制订。
1．指南制订组建立及目标问题产生：
首先成立多学科指南制订组。所有制订组成员披露与主题相关的任何利益冲突。制订组召开会议充分讨论和投票，就指南中拟解决的13个关键问题达成一致。
2．文献检索及患者偏好调查：
使用PICO（患者、干预、对照、结果）格式解构每个临床问题并搜索证据。在以下数据库中检索文献，包括Medline、EMBASE、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、CINAHL、Web of Science、Science Direct、Karger、Scopus、Medical Evidence Matters Archive和Rehabilitation&Sports Medicine Source。应用美国国家医学图书馆的医学主题词"osteoarthritis"、"exercise"、"骨关节炎"、"运动"作为关键词，并结合自由词"osteoarthritis"、"exercise"、"骨关节炎"、"运动"进行检索，获取2014年1月至2017年7月发表的系统评价。对获取到的文献中的参考文献进行人工筛查。系统评价不足以产生证据时，按照临床问题类型检索对应的原始研究进行证据评估。对84例膝OA患者进行面对面访谈和问卷调查（后文简称调查）。
3．证据质量评估及确定推荐：
由GRADE方法，证据质量被评估为高（A级）、中（B级）、低（C 级）和极低（D级）。根据证据和调查，指南编写组起草推荐草案。制订组根据某推荐的证据质量、可行性、患者偏好等因素进行面对面讨论，投票确定某推荐是否成立及其推荐强度。强推荐指某干预适用于绝大多数情况，应将该干预作为核心治疗方案。对于弱推荐，需要医务人员与患者共同商讨，完成决策过程[6]。
4．规定相关定义：
运动治疗指为特定目标设计并开具处方的、以体育活动为主的治疗方式，其目的包括减轻疾病引起的疼痛、改善下肢关节功能、增加总体活动
水平等。具体到运动治疗膝OA，指通过科学的锻炼方法增强肌肉、稳定关节、改善运动协调和控制能力，进而减轻疼痛和改善关节功能。
"躯体活动physical activity"、"运动exercise"等词语描述了近似概念，易混淆，本文提出定义加以区分。躯体活动指骨骼肌收缩产生的任何导致能量消耗的身体运动，如做家务、购物等；而运动是有计划、有组织且为重复性的体育活动的子集，旨在改善或保持身体健康，如慢跑、直腿抬高等[10]。运动强度分为低强度和中等强度。在低强度锻炼中，个体可自如地连续说出一整句话；而在中等强度锻炼中，只能间断说出几个词语。运动剂量则由运动时间和强度决定。
二、推荐及补充说明
根据主题相似性，将目标问题分组，包括患者选择（问题1~3）、运动处方（问题4~6）、患者随访（问题10~11）和治疗反应（问题12~14）。每条推荐的强度（1=强、2=弱）及其证据水平（A=高、B=中等、C=低、D=非常低）列于推荐后。
（一）患者选择
问题1~3：运动治疗有哪些适应证？有哪些禁忌证？最常见的不良反应是什么？
推荐：无论患者年龄和疾病严重程度，运动治疗应作为膝OA的一线治疗方法。因运动治疗可减轻疼痛，改善躯体功能，提高生活质量和步行能力，并降低跌倒风险。一般情况下，运动治疗仅偶尔带来有临床意义的不良事件。（1B）
证据：运动治疗可减轻膝OA及退变性半月板撕裂患者疼痛[11,12,13,14]（GRADE A），改善躯体功能（GRADE B）[11,14]及生活质量[12]，提高老年人行走速度、时间和总距离[12]，并改善平衡及降低跌倒风险[13]。运动治疗最常见的副作用是肌肉骨骼疼痛，发生率为16%~25%[15]；也有报道跌倒、头晕和合并症加重的情况。不良事件偶需干预，常无需中止运动治疗[15]。
OA发病机制复杂，涉及生物力学、炎症和代谢因素，最终导致关节内结构破坏[16]。而运动治疗可针对上述中间因素改善肌力、关节活动度（ROM）和本体感觉并抑制炎症[17]，调节代谢[16]，达到减轻疼痛、改善膝关节功能和生活质量等目的。同时，躯体活动和运动是预防和治疗多种慢性病的基石，可为OA患者减少合并症的风险和影响[18]。
运动治疗相对安全[19]，但也应在患者开始治疗前确定有无禁忌证。迄今未发现运动治疗导致严重不良事件的证据[15]。其他疾病指南列出了运动治疗的禁忌证[20]，包括近期心肌梗死、不稳定心绞痛、严重外周血管疾病和未控制的血糖异常。若患者存在潜在风险，我们建议事先进行安全筛查[21]。
（二）运动处方
1．问题4：
可向患者推荐哪些类型的运动？
推荐：推荐根据患者偏好和可及（行）性提供运动治疗方案，如肌力锻炼和有氧运动。（1C）
对于膝关节ROM受限者，ROM锻炼可作为有氧运动和肌力锻炼的有效补充。（2D）
证据：有氧步行、肌力锻炼、ROM锻炼、神经肌肉训练可减轻慢性肌肉骨骼疼痛患者的疼痛（GRADE C）并改善躯体功能（GRADE C）及膝关节功能（GRADE D）[22,23,24,25]。运动类型分为有氧锻炼、肌力锻炼、关节ROM锻炼和神经肌肉训练等。有氧运动为全身大肌群均参与的耐力运动，患者可酌情选择游泳、快走等方式，但不宜进行登山、爬楼梯等过度负重的运动；肌力锻练为下肢肌群的力量练习，推荐非负重肌力锻炼为主，可进行股四头肌多角度收缩练习，使整个ROM内肌群均得到增强；也可仰卧位进行直腿抬高运动。OA患者的ROM锻炼分为主动锻炼和被动锻炼。主动锻炼指患者不借助任何外力，依靠自己肌力进行膝关节屈伸锻炼；而关节周围肌肉因损伤或炎症等无法主动锻炼者，可在旁人辅助下屈伸锻炼，称之为被动锻炼；若应用得当，主动或被动锻炼均可避免关节粘连或挛缩。必要时，可进行增加ROM的拉伸运动。各种运动应强调在尽量减少负重情况下进行。