循证医学在呼吸系统疾病临床决策中的应用
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咽呼吸与危重监护杂志 2 0 0 2年 5川第 1卷第 1期
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讲座
循证医学在呼吸系统疾病临床决策中的应用董碧蓉四川大学华西医院老年科 (川成都四 604 ) 10 1因素来降低疾病发生概率；计疾病发展的临床过程及其最估
循证医学 (v ec—ae dc eE M )遵循证据的 ei nebsdmein, B是 d i医学，调临床医生对患者的诊治应该有充分的科学依据，强 任何决策都应建立在科学证据的基础上，求临床医生在具要有丰富的临床经验和熟练的操作技能基础上，断根据患者小
后结局等，都离不开去寻求和遵循研究证据，合专业知识结和患者的意愿作出最佳的决策。 三、证决策的步骤循
的具体问题去检索和掌握当前最佳的研究证据，通过严谨的判断，结合患者的实际情况和考虑患者本人及家属的愿并望，最适宜的诊断方法、精确的预后估计，有效、全将最最安和经济的治疗措施用于患者，达到最佳的治疗效果以 E M将医生一学证据 .者统一地结合起来，助于解决当 B科患有今卫生资源短缺与不断增长的卫生服务需求的矛盾，小不缩同地区、同医生之『对同一临床问题所采用的诊治手段的不日】差距=
1 .提出临床需要回答的问题：些问题包括病因、断这诊试验的选择、疗、后、防、活质量、预的危险性和副治预预生干作用等方面。提出问题不是一个复杂的过程，是它非常重但要，时并不容易：因为提出的问题范围不能太广，“种有如哪药物治疗哮喘最好？“癌的最佳诊断手段是什么？等，”肺”这些问题通过一般的教科书、家综述性文献可以回答，且专而非常笼统，不能解决患者的具体问题当然提出的问题范 并围也不能太窄，则会因获取资料少，仅来自亚组分析结否或
严格地讲， B并非是近 1 EM 0年来才兴起的，临床医生从医学院校毕业后都具备人体解剖学、生物学、生
理学、病理学、免疫学和临床医学等基本理论和知识，长期的临床实在
果，假阳性和假阴性机率较大所致。因此一个恰当的问题可以帮助临床医生检索到一个贴切的答案。一般理想的临床治疗性问题可以包括 4个要素：病或患病人群、预措施、疾干 对比因素 (安慰剂或其他治疗对照 )与患者相关联的结与及果事件是什么 (亡率、发症 )例如：管喂治疗可以减少死并 “中风后吞咽障碍患者吸人性肺炎的发生频度和死亡率吗？”
践中，也是从临床实际出发，根据患者的临床特征，合自己结掌握的理论知识和临床经验，出相应的诊治决策，在一作这定程度上也是“循证”而不完全都是“,经验医学” 然而. 随着自然科学、临床医学和临床研究方法学的发展，临床研究证据越来越多 .同时医疗卫生改革和当今社会给医学界带来了严峻的挑战 .人们迫切感觉到临床医学需要科学化，使 必须将最新、好的研究结果用于临床，导医疗实践： f最指夫】此，循证为基础的临床决策是临床医学发展的必然趋势一以 下面将如何进行循证临床决策作一简要叙述并举例一
“甲喋呤对激素依赖性哮喘患者可以替代口服激素，氨以减少激素并发症吗？”这样的问题町以使临床医生迅速检索到证据，到事半功倍的作用：起 2 .寻找可以回答上述问题的最佳证据 ( )先弄清楚所提出的问题属于哪类临床研究，这 1首在类研究中何种设计能提供最佳的研究证据？如“什么该患为者会发生急性肺梗塞？“么原因导致了这个老年患者的肺”什部感染反复发作？等，关于病因和危险因素的问题，归”是应于病因学研究 .计方法从前瞻性队列研究、顾性队列研设回
、
循证决策的前提
掌握循证医学的方法是进行临床决策的前提，在做决策前 .先应从小同来源获取信息，括患者的临床资料 (确首包止
的病史、细的体格检查、详真实的实验室资料 )患者的要求 .和意愿、济状况和文化程度，生的临床经验和专技术经医知识 (础、床和流行病学 )现有研究的最好证据，家
和基临，国当地的政策法规、会准则和医药费报销范围等 .后将所社然有这些信息进行整合，后制定出临床决策 由于患者的最！病情会不断发生变化，生应针对病情变化随日去发掘不同医、 f的研究证据来改变临床决策二、证决策的范畴循
究、例一病对照研究、断面调查到叙述性研究，提供的证横所据强度依次减弱；如“位 7男性患者血液检查发现神又一 0岁
经烯醇化酶明显升高，没有肺癌的其他任何证据，而如何解释？”证据可以从采用金标准和盲法设计，且研究对象包 并括厂各型病例的诊断试验得到；如“位患者诊断为 I期再一 I d￣胞肺癌， .1 t t已进行了手术和根治性化疗，否应该进行预是防性全脑放射治疗？这类治疗性问题，供证据强度的研究”提依次为多个随机对照试验 ( C ) Mea分析；项 RC R Ts的 t 单 T、半随机或前瞻性临床对照试验；史性对照试验或无对照的历前瞻性研究；察性研究 (析性队列研究和描述性的病例观分分析 )专家委员会报告、点或权威人士的临床经验，述；观如
循证决策涉及到临床实践的每一个环节从最初获取
患者的有关信息 ( H.当地收集和正确解释病史和体检中￣t恰 I的发现 )寻找患者的病因或危险素；何根据诊断试验的；如
精确性、确性、 可接受性、费用和安全性对疾病进行诊断、 鉴别诊断并解释其试验结果；如何权衡治疗手段的利与弊， 从设及费J决定是否值得采 J; H 1如何通过确定和改变危险日
评或综述性文章。R" CI是将合格的研究对象采用不同的随机分配方法，别分配到试验组和对照组，分使非研究因素在试验组与对照组中达到均衡，疗效差异归结于干预措施其
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中国呼吸与危重监护杂志 20 0 2年 5月第 1卷第 1期
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而系统评价 ( R)全面收集全世界所有相关研究， R T, S是如 C
适用性作出评价，并得出确切的结
论以指导临床决策。如果收集的合格文献有多篇，则可以作 S R和 Me一析，样的 t分 a这评价结论则更可靠。如果 C rn￣hae图书馆提供了有关的治疗 S其评价过程可以简化，为 C c rn图书馆的 S已 R,因 o ha e R经对 R T进行了严格的筛选。 C
将这些 R T的研究结果联合起来进行定量分析，出综合 C得结论 (效、效、进一步研究 )当前认为 R Ts R T 有无应。 C或 C s