的系统评价是提供疾病治疗的最佳证据。如果是关于“位慢性阻塞性肺疾病 ( 0 D)者，功一 C P患肺
能 I V级，将存活多久？哪些因素将会导致该患者再次发生呼吸衰竭？其回答的证据应该来自于有关 C D的生存率” OP研究及预后因素研究。首先检索最强的设计方案，果没有如
4整合临床专业知识与患者的期望： .用最佳证据指导临床决策并结合专业知识，同时考虑患者的意愿。当收集到证据，通过评价证据是真实可靠，并具有临床意义时，就须考虑该证据是否适用于自己面对的具体患者，比较患者是否与
证据，依次降级寻找证据。再 ( )定检索资源。临床医生可以采用各种手段如上 2确网、图书馆检索、D R C - OM、更新的(年更新 )能提供研究每且证据来源的教科书等寻找证据。对中国医生来说，目前最简单和经济的方法是使用循证医学网上信息资源。其简捷途径可以首先检索三级或二级资料库，这些资料库已将许多临床证据汇总，于查找。如 S mSac ht:/u erh便 u erh( t/ sms c . p auh a eu和 T PD t a t￣s.d ) RI aa s b e( .r d tbs.o属三 tp aaa cm) i e
研究证据中纳入的患者特征相似 (考虑诊断标准、入和排纳除标准、临床特征等 )?研究中的干预措施在当地可行性如何？是否受到条件限制 (技术、费、经观念等 )如果不治疗？患者会有什么后果，治疗又会带来什么副作用？治疗后是否利大于弊？患者和家属的态度如何？等等，这些信息整合将后再制定出临床决策。 5评估实施情况，于改进： .便治疗后的再评估可以总结经验与教训，中获益，从不断提高学术和医疗质
量水平。四、证实践举例循
级资料源；二级资料源有 (
C c rn图书馆 oha e
.ohaebay cm)集中了全世界经过严格筛选出 cc rnl rr .o, i
来的 R T C s所进行的系统评价，前仅提供治疗性证据；目
患者，男性，2岁， 7患支气管哮喘 2 0余年。4年前在个体行医者处服用含糖皮质激素类药物， 2年前出现激素依赖状态，复哮喘急性加重入院。每次哮喘发作均需将口服皮反质激素改为静脉用药，并加大剂量后才能控制，病情缓减后逐渐减到维持量， 1年来基线维持剂量逐渐升高，然加上虽定量雾化器 ( MDI吸入激素替代， )最小口服激素维持量为每日泼尼松 1。患者已出现激素副作用，高血压、 uh 5mg如 C s—
B n oi ( a d lr e
. 2 O .cu/a d lr为临床提供诊治证 i .X a .k bn oi ) r e.c l eog al i .r mn n
据，免费获取全文； C o ra Cu (可 A P Junl l b
jun l apc￣ n .t o ra s/cj/ me u hm)从 10余种生物医学刊物中， c 0 按循证医学文献要求选择论著，对其进行摘要，对其文献并的临床应用价值进行评论；E ie c.ae Mein vdneB sd dc e i( .c ) l e og/ u l e m/ b u w a l ni . r} ma/b e mme u h m) E f t e x n o s n . t; f ci e vHe l at he—
C e ar
Bu lt s l i en
(Ⅵ vv. o k a . k i s/ r/ n、 y r . c u/r tcd k
i n g面容、下肢肌肉萎缩、血糖升高、免疫功能降低、反复感染和骨质疏松等，生活质量很差。主管医生面临的问题是：有其他办法减少口服激素用量，从而减轻激素副作用吗？专家意见：静脉用氨甲喋呤可以减少激素用量。主管医生认为最好还是查寻一下研究证据才决定。
h b h m ) Evd n eB sd h lha e ( n h ro r— tr c t; ie c— ae e tc r wⅥⅣ. ac u ti e— a n.—
n t n 1 o jun l eh ) ai a. m/ ra/b c。临床实践指南 N t n l u e o c o s ai a G i . o d1
eCer g os ( i l i hu n a n e C MD等。 B .ud l egv )均可提供大量的 g ien .o/等 i
信息资源。如需检索原始资料可首选 Mel e mbs及 d i、E a n e ( )定检索策略。第 l步：所提出的临床问题进行 3确对细致分析，将其分解为几个独立的词汇； 2步：第参考要检索的数据库词典，选择与已分解的独立词汇最接近的词汇进行转化； 3步：据需要，用 A d O第根采 n、 r或 N t对词汇进行最 o,佳组合后进行检索； 4步：据需要进行检索限定，出版第根如
临床问题：激素依赖性哮喘急性缓解期，”氨甲喋呤可以减少口服激素用量，改善肺功能吗？。检索资源：u erh” S mSac 数据库。关键词： meh t x t ad atma,索结果：“ tor ae n sh”检 e Mec n a 2篇、 ai a Gu en l r go s rkMa ul N t nl i l eCei h ue 2篇、 o di a nC c rn/ HR 1篇、 u Me (￣f l sse t e i s 5 o h a e A O P b d t ' e yt x i b mai r e ) c v w
篇、u Me ( r i l eerh 2篇。逐篇筛选后， 3篇 P b d o gn s c ) 4 i ar a有 Me t析与需要回答的临床问题相关，中 1篇是 分其
年限、出版类型、言、别及年龄等。检索策略确定后开始语性检索，过初次检索结果，以了解检索策略的敏感性和特 通可
C c rn协作网的 S表 1。经 Mea分析， S oha e R( ) t.以 R质量最高，价最详细，果最可靠。3篇结果均显示氨甲喋呤虽评结然可以减少哮喘患者口服激素用量，能替代的剂量较小，但 仅数毫克( . -4 1mg, 29 . )使用时间较长，不足抵消氨甲喋呤本身所带来的副作用，仅能轻度改善肺功能，临床意义不大。 因此，没有足够证据支持对该患者使用氨甲喋呤，征求患者意见后，没有采取这一措施。进一步查寻其他减少口服激素的方法，现 C c rn发 o hae图书馆对抗白三烯药物、制剂、金环
异性：特异性高的检索得到的参考文献较少，准确性高，但可能丢失部分有价值的信息。敏感性高
的检索可得到大量的相关文献，但需要用大量时间去剔除部分不适用的文章。 因此，应根据检索目的适当调整敏感性与特异性。提高特异性可通过减少自由词和增加主题词及检索限定来实现。提
高敏感性则可通过增加自由词和同义词或“*”截断来实号现一
3评价证据的真实性、 .可靠性及适用性 (作用大小和临床有用性 )将收集的有关文献，用临床流行病学及 E M:应 B
孢霉素和醋竹桃霉素等均有相关的系统评价发表，但都没有足够证据证实这些药物能有效、安全地减少激素依赖性哮喘患者的激素用量。
质量评价的标准l。证据的真实性、 1,从可靠性、临床价值及其
循证医学在呼吸系统疾病临床决策中的应用
维普资讯
中国呼吸与危重监护杂志 20 0 2年 5月第 1卷第 1期
Ch Repr i C r d, y2 0, 0 ., o 1 i J siCr aeMe Ma 0 2 v 11 N . n t