第三版台账目录
第一卷 科室管理
1.1 科室介绍
1.2 院、科两级目标责任书及考核结果 1.3 科室管理资料
1.3.1 科室年度工作计划、总结。
1.3.2 科室运行架构示意图、科室医护人员基本情况及人员变动情况记录表 1.3.3 医务人员档案（资格证、执业证复印件） 1.3.4 科务会记录本
1.3.5 查房（行政、教学）记录本（含科室对医院、医务科的报告及回复） 1.3.6 科室获得的荣誉和奖励 1.3.7 科室排班本
1.4 科室设备档案管理，维护、保养、使用记录
第二卷 医院服务
2.1预约诊疗服务
2.1.1多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约 2.1.2预约诊疗工作制度和规范，操作流程 2.1.3与合作的基层医疗机构的预约转诊服务 2.2、住院、转诊、转科服务流程管理
2.2.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰
2.2.2完善关键流程的患者识别措施，健全转科交接登记制度
第三卷 患者安全
3.1、临床“危急值”报告制度
3.1.1 确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度 3.1.2 “危急值”报告制度与流程 3.2、妥善处理医疗安全（不良）事件
3.2．1 主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程 3.2．2 激励措施鼓励不良事件呈报。 3.2．3 重大不安全事件根本原因分析。 3.3、患者参与医疗安全 3.3.1 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
3.3.2 主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
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第四卷 医疗质量安全管理与持续改进—Ⅰ
4.1、医疗质量管理与持续改进
4.1.1 医疗质量管理和持续改进方案。
4.1.2 医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。 4.2、医疗技术管理
4.2.1 医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案。
4.2.2 对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。
4.2.3 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
第四卷 医疗质量安全管理与持续改进—Ⅱ
4.3、临床路径质量管理与持续改进
4.3.1 本科室临床路径执行文件，实施教育培训。 4.3.2 临床路径应用与变异情况。 4.3.3 临床路径统计工作制度。
第五卷 住院诊疗管理与持续改进—Ⅰ
5.1、 患者病情评估
5.2、 患者住院诊疗计划或方案 5.2．1规范诊疗行为。
5.2．2选择适宜的临床检查。
5.2．3对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。
5.2．4住院诊疗计划/方案的适宜性 5.3、院内、外会诊
5.4、制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范 5.5、住院时间超过30天患者的管理系统与流程 5.6、出院患者的出院随访
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第五卷 住院诊疗管理与持续改进—Ⅱ
5.7、合理用药
5.7.1 规范使用与管理抗菌药物。
5.7.2 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 5.7.3 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范 5.7.4 医院基本药物目录
5.7.5 合理用药（抗菌药物、激素类药物、化疗药物等药物）检查情况记录 5.7.7 肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范 5.7.8、药物不良反应登记本
（药物管理相关规定及记录，并有体现PDCA的资料）
第五卷 住院诊疗管理与持续改进—Ⅲ
5.8、临床病例讨论记录及各种登记表 5.8.1 危重病例抢救记录本 5.8.2 疑难病例讨论记录本 5.8.3 死亡病例记录本 5.8.4 术前讨论记录本
5.8.5 各种登记表：不良事件登记表、非计划再次手术登记表、抗菌药物应用管理工作登记表、临床路径监测指标统计表、输血记录表、医院感染病例登记表、院内会诊记录表、住院重点疾病、重点手术记录表、转科交接登记表 （按相关规定及记录，并有体现PDCA的资料）
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第六卷 手术治疗管理与持续改进
6.1 择期手术的各项术前检查与评估工作 6.2 手术部位识别标示制度与工作流程
6.3 手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 6.4 手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度 6.5 实行患者病情评估与术前讨论制度
6.6患者手术前的知情同意（包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等）。 6.7重大手术报告审批制度
6.8 手术的离体组织病理学检查
6.9患者手术后治疗、观察与护理工作 6.10“非计划再次手术”、“手术并发症”与重点手术的质量安全的监测
第七卷 医院感染管理与持续改进
7．1 临床医院感染管理小组工作管理手册 7．2 感染防控知识的培训与教育。 7．3 按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
度感染监测工作计划、手术部位、导尿管尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染具体预防控制措施、重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划（补充医院文件）、医院感染暴发控制工作程序及处置预案（补充医院文件） 7．4 多重耐药菌（ＭＤＲ）医院感染控制管理的规范与程序 7．5 临床合理使用抗菌药物
第八卷 病历（案）管理与持续改进
8.1 住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。
8.2 病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告
8.3 采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
8.4手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中
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第九卷 医院管理
9.1、依法执业
9.1.1国家卫生法律、法规 9.1.2 医院规章制度
9.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业 9.2、人力资源管理
9.2.1建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。
9.2.2有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。 9.3、医德医风管理
9.3.1执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。
第十卷 医院文件
2011－2013年医院文件
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第十一卷 科室培训及科研教学
11.1、科室培训计划 11.2、科室培训资料
11.2.1各类规章制度培训
11.2.2诊疗指南、操作规范及专科知识培训 11.2.3合理用药、输血培训 11.2.4院感知识培训 11.2.5应急预案培训
11.2.6医疗安全防范、法律法规培训 11.3、科室人员科研情况一览
11.3.1 科研规划、计划、实施方案等相关材料
11.3.2 近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料、有科研成果 11.3.3 科室论文、著作、专利目录，并有相应支撑材料 11.4 临床教学
11.4.1 师资建设有专（兼）职教师。（相关资质证书） 11.4.2 临床实习、见习培训计划及各种培训记录本 11. 4.3 研究生教育档案 11.4.4考核资料
11.5 住院医师规范化培训相关记录 11.6 “三基三严”培训及考核记录 11.7 下级医院支援相关材料
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