第三章 安全生产事故分析
第一节 事故原因分析
一、事故原因分析
我国事故调查原因分析主要依据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》。在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析都有明确的规定。
在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。
事故调查人员应注重导致事故发生的每一个事件，同样要注重各个事件在事故发生过程中的先后顺序。
在事故原因分析时通常要明确以下内容：
（1） （2） （3） （4） （5） （6） 因）。
（7）
分析可选择的事件发生顺序。
（一）事故原因分析的基本步骤
在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析：
（1） （2） （3） （4）
整理和阅读调查材料。
分析伤害方式。按以下几方面进行分析：受伤部位，受伤性确定事故的直接原因。 确定事故的间接原因。
在事故发生之前存在什么样的征兆。 不正常的状态是在哪儿发生的。 在什么时候首先注意到不正常的状态。 不正常状态是如何发生的。 事故为什么会发生。
事件发生的可能顺序以及可能的原因（直接原因、间接原
质，起因物，致害物，伤害方式，不安全状态，不安全行为。
（二）事故直接原因的分析
在国家标准《企业职工伤亡事故分类标准》中规定，具体如下： 1.机械、物质或环境的不安全状态
1） （1）
防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷
无防护。包括：无防护罩；无安全保险装置；无报警装置；无
安全标志；无防护栏或护栏损害；（电气）未接地；绝缘不良；局部通风机无消音系统、噪声大；危房内作业；未安装防止“跑车”的挡车或挡车栏；其他。
（2）
防护不当。包括：防护罩未在适当位置；防护装置调整不当；
坑道掘进、隧道开凿支撑不当；防爆装置不当；采伐、集采作业安全距离不够；放炮作业隐蔽所有缺陷；电气装置带电部分裸露；其他。
2） （1）
设备、设施、工具、附件有缺陷
设计不当，结构不合安全要求。包括：通道门遮挡视线；制动
装置有欠缺；安全间距不够；拦车网有欠缺；工件有锋利毛刺、毛边；设施上有锋利倒锁；其他。
（2） （3） 运转；其他。
（4） 3） （1） （2） 4） （1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） 易滑物。
（8） （9） 1） （1） （2） （3） （4） （5） （6）
贮存方法不安全。 环境温度、湿度不当。 操作错误，忽视安全，忽视警告 未经许可开动、关停、移动机器。 开动、关停机器时未给信号。
开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等。 忘记关闭设备。
忽视警告标志、警告信号。
操作错误（指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作）。 维修、调整不良。包括：设备失修；地面不平；保养不当，设个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器无个人防护用品、用具。
所用的防护用品、用具不符合安全要求。 生产（施工）场地环境不良
照明光线不良。包括：照度不足；作业场地烟雾尘弥漫视物不通风不良。包括：无通风；通风系统效率低；风流短路；停电作作业场所狭窄
作业场地杂乱。包括：工具、制品、材料堆放不安全；采伐交通线路的配置不安全 操作工序设计或配置不安全
地面滑。包括：地面有油或其他液体；冰雪覆盖；地面有其他
备失灵；其他。
官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷
强度不够。包括机械强度不够；绝缘强度不够；起吊重物的绳设备在非正常状态下运行。包括：设备带“病“运转；超负荷
索不和安全要求；其他。
清；光线过强。
停风时放炮作业；瓦斯排放未达到安全浓度放炮作业；瓦斯超限；其他。
时，未开“安全道“；迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理；其他。
2.人的不安全行为
（7） （8） （9）
（10） （11） （12） （13） （14） （15） （16） 2） （1） （2） （3） （4） 3） （1） （2） （3） 4） （1） （2） （3） 5） 放不当
6） （1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） （8） （9）
（10） 奔跑作业。
供料或送料速度过快。 机械超速运转。
违章驾驶机动车。 酒后作业。 客货混载。
冲压机作业时，手伸进冲压模。 工件紧固不牢。 用压缩空气吹铁屑。 其他。 造成安全装置失效 拆除了安全装置。
安全装置堵塞，失掉了作用。 调整的错误，造成了安全装置失效。 其他。 使用不安全设备 临时使用不牢固的设施。 使用无安全装置的设备。 其他。 手代替工具操作 用手代替手动工具。 用手清除切屑。
不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。
物体（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等）存
冒险进入危险场所 冒险进入涵洞。
接近漏料处（无安全设施）。
采伐、集材、运材、装车时，未离危险区。 未经安全监察人员允许进入油罐或井中。 未“敲帮问顶“开始作业。 冒进信号。 调车场超速上下车。 易燃易爆场所明火。 私自搭乘矿车。 在绞车道行走。
（11） 未及时瞭望。 7） 8） 9） 10） 11） （1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） （8） 12） （1） （2） （3） 13） （一） （1） （2） （3） （4） （5） （6） （7）
攀、坐不安全位置（如平台护栏，汽车挡板、吊车吊钩） 在起吊物下作业、停留
机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作 有分散注意力行为
在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用 未戴护目镜或面罩。 未戴防护手套。 未穿安全鞋。 未戴安全帽。 未佩戴呼吸护具。 未佩戴安全带。 未戴工作帽。 其他。 不安全装束
在有旋转零部件的设备旁边作业穿过于肥大服装。 操纵带有旋转零部件的设备时戴手套。 其他。
对易燃、易爆等危险物品处理错误 事故间接原因的分析
技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。 劳动组织不合理。
对现场工作缺乏检查或指导错误。 没有安全操作规程或不健全。
没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。 其他。
《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属以下情况为间接原因：
仪表、工业过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。
二、事故的致因理论
事故致因理论是一定生产力发展的产物。在生产力发展的不同阶段，生产过程中存在的安全问题不同，特别是随着生产形式的变化，人在工业生产过程中所处的地位变化，引起人们安全观念的变化，促使新的事故致因理论相继出现。概括的讲，事故致因理论的发展经历了三个阶段；以事故频发倾向论和海因里希因果连续论为代表的早起事故致因理论；以能量意外释放论为主要代表的事故致因理论；现代的系统安全理论。
（一）事故频发倾向论 1.事故频发倾向
事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。1919年英国的格林伍德和伍兹对许多工厂里事故发生次数资料按如下三种统计分布进行了统计检验：泊松分布、偏倚分布和非均等分布。
统计分析结果表明，工厂中存在着事故频发倾向者。
1939年，法默和查姆勃明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是是工业事故发生的主要原因。
2.事故遭遇倾向
事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。 许多研究表明，事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件，工人的年龄、工作经验、熟练程度有关。明兹和布鲁姆建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念。
3.关于事故频发倾向理论
自格林伍德的研究起，迄今已有许多的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨。关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。实际上，事故遭遇倾向就是对事故频发理论的修正。
近年来许多研究结果认为，“事故频发倾向者“并不存在。事实上，把事故发生次数多的工人调离后，企业的事故发生率并没有降低；又如某一段时间里发生事故次数多的工人，在企业安全生产条件改善以后往往不再发生多发事故。数十年的试验研究很难找出”事故频发者“的稳定个人特征。换言之，许多人发生事故只是由于他们行为的某种临时特征引起的。
（二）事故因果连锁论 1.海因里希事故因果连锁论
1931年海因里希首先提出了事故因果连锁论，用以阐明导致事故的各种原因因素与事故之间的关系。该理论认为，事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。
在海因里希事故连锁因果理论中，以事故为中心，事故的原因分为三个层次：直接原因，间接原因，基本原因。海因里希最初提出的事故因果链锁过程包括如下5个因素：遗传及社会环境，人的缺点，人的不安全行为或物的不安全状态，事故，伤害。
海因里希用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果链锁关系。在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一个骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业事故预防工作的中心就是防止人的不安全行为，消除物的不安全状态，中断事故连锁的进程从而避免事故发生。