附件5：
县医院县二院城乡居民合作医疗县外住院病人转诊备案记录表
身份证号 患者住址 疾病名称 转出医院科室及责任医生 拟往医院 号 患者姓名 患者电话 注：县域医共体牵头医院保存，按月报送县新农合办。 附件6：
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县医院县城乡居民合作医疗县外就诊大额费用回访记录表
患者姓名 患者住址 患者联系方式 身份证号 就诊医疗机构 住院号 发票金额 发票号 回访 注：各单位存档备查，按月报送县新农合办。
附件7：
县医院县城乡居民合作医疗县外就诊大额费用信息表
就诊医院名称 患者住址 身份证号 联系方式 疾病名称 住院号 入院日期 出院日期 发票金额 发票 go
附件8：
医共体内住院病人转诊备案记录表（上转）
转出医院： 卫生
院 转入医院：县医
院
序号 1 2 3 患者姓名 身份证号 患者住址 疾病名称 转入科室及责任医生 患者电话 转诊日期 go
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
附件9： 医共体内住院病人转诊备案记录表（下转）
转出医院：县医
院 转入医
院： 卫生院
序患者姓名 号 1 2 转出科室及责任医身份证号 患者住址 疾病名称 生 go
患者电话 转诊日期
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 附件10：
医共体内住院病人转诊（上转）跟踪表
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