关于印发县医院医共体转诊工作实施方案（试行）的通知(5)

转出医院： 卫生

院 转入医院：县医

院

序号 患者姓名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 患者住址 患者联系方式 身份证号 县医院住院科室 跟踪结果 跟踪日期 附件11：

医共体内住院病人转诊（下转）回访表

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转出医院：县医

院 转入医

院： 卫生院

序号 患者姓名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 患者住址 患者联系方式 身份证号 回访结果 回访日期 go