4．7．4．1
执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现 主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。 4．7．4．2
有麻醉过程中的意外与并发症处理规范
主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。 4．7．5．2（★重点）
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 主管部门进行检查、反馈，有改进措施 4．7．6．1
建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。 主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。 4．7．7．1
建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血 主管部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改 4. 7. 8. 1
麻醉科由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理 主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。 4．8．1．3
急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求” 主管部门对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管，不断提高急诊人员诊疗水平 4．8．1．4
急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力
主管部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实 4．8．2．2
医院管理部门对急诊实施管理与协调
主管部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实 4．8．3．1
加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者
主管部门对检诊分诊工作有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实 4．8．3．2
有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时
主管职能部门对急诊留观制度有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实，无超过72小时留观病人 4．8．3．3
有急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房 主管部门履行协调与监管责任，有收住科室无床位时的应急管理办法，有改进措施 4．8．4．1
实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确 主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施 4．8．4．2
对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位
主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 4．8．4．3 （★重点）
有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时
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间内进行急诊会诊。
主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施 4．8．5．1
仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准 主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 4．8．5．2
医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括高级心肺复苏技能 主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施 4．8．6．2
医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录 主管部门履行监管责任，对急诊工作存在问题与缺陷有改进措施 4．9．2．1
有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 （★重点） 主管部门履行监管职责 4．9．3．2．
重症医学科执行核心制度，建立多学科协作机制
主管部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施 4．9．5．1
由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理 主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈 4．9．5．2
重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施
主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈 4．11．2．1
有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范 主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈 4．12．1．1
有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务
主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改 4．12．1．2
住院患者康复治疗
主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改 4．12．2．1
患者及家属知情同意，主动参与康复治疗
主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改 4．12．3．1
康复治疗训练人员具备相应的资质
主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改 4．12．3．2
制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案 主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改 4．12．3．3
对康复治疗训练过程有记载
主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改
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4．12．4．1
有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序
主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈 4．12．5．1
由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理 主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈 4．13．1．1
实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定
主管部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施 4. 17. 6. 2
病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。 有完整资料证实上述规定得到有效执行。随机抽查申请单均达到要求。 4．19．1．1
依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件 职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录 4．19．1．2
依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件 职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录 4．19．1．3
医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循 职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效 4．19．3．1
开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血。
主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。 4．19．3．2
开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血
主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定 4．19．4．1
有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。
主管部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效 4．19．4．2
输血前，对从血库领出血液进行检查核对。
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 4．19．4．3（★重点）
有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 4．19．5．1 （★重点）
有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 4．19．5．2 （★重点）
有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 4．19．6．1
有输血相容性检实验室的管理制度。
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
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4．19．6．3
建立紧急抢救配合性输血管理制度。
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 4．20．6．3
围术期抗菌药物的预防性使用规范
主管部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改。
有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施，全院预防性抗生素使用均符合规定。 4．22．1．1
血液透析室设置符合规范
有主管部门对血液透析室进行监督管理 4．22．2．2
有血液透析患者登记及病历管理制度
院、科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施 4．22．3．2
患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测
主管部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施 4．22．4．1
血液透析机符合国标要求。 主管部门进行追踪与成效评价 4．22．4．2
在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常、供应充足的反渗水 主管部门进行追踪与成效评价 4．22．4．3
各种透析器材管理符合要求 主管部门进行追踪与成效评价 4．22．7．2
建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标。 主管部门有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价。
4．25．1．1
具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。 机房建筑应取得国家的合格证书。 主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改 4．25．1．2
放射治疗设备具有获得国家卫生行政管理部门核准的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》 有主管部门监管 4．25．1．3
具备开展放射治疗的基本技术
主管部门有检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见 4．25．2．1
根据需求配备相应的资质专业技术人员，结构合理。
主管职能对人员的配备及资质，有定期检查与考核，保障临床需求 4．25．2．2
有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。实行授权管理 主管部门有定期检查，对存在的问题与缺陷，及时反馈，有整改意见。 4．25．3．1
放射治疗前由主管医生、物理师共同制定放射治疗计划
主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。 4．25．3．2
放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划，有放射治疗后患者随访 主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见
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4．25．4．1
有各项医疗管理规章制度和措施，保证医疗质量和安全
主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。 4．25．4．2
对放射治疗有效果评价
主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。 4．25．5．1
有放射治疗装置操作和维护维修制度与质量保证和检测制度 主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。 4．25．5．2
有患者与工作人员放射防护制度。
主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。 4．25．6．3
放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平符合有关规定 主管部门定期检查、指导安全管理
4．27．1．2
制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。 职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。 4．27．2．1
按规定为门诊、急诊、住院患者书写病历记录。
质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。 4．27．2．2
为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历
质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施
职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量 4．27．2．3
为每一位住院患者建立并保存病案
职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。
职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。
4．27．2．4
住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称 有主管职能部门督查，有整改措施。
管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。 4．27．2．6
保持病案的可获得性。
职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。 4．27．3．1
医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案
职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。 4．27．4．2
有病历质量控制与评价组织
主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。 4．27．6．1
有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。
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职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。 4．27．7．2
由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。
有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。 6．1．2．1 （★重点）
在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改 6．1．3．1 （★重点）
在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。 职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录 6．4．3．2
实施住院医师规范化培训
有住院医师规范化培训监管和评价，不断提高培训质量
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