第三节 颅脑损伤
一、颅骨损伤
CT对颅骨骨折可见到骨碎片及凹陷骨折的深度，同时可见并发上颌窦、蝶窦、筛窦等诸窦腔的积血。对开放性骨折可见血肿内、脑室内或蛛网膜下腔积气。对皮下、帽状筋膜下的肿胀及血肿也易显示。
【病例】
1．患者男性，69岁。主诉：头、胸部外伤12天，一过性意识丧失。CT颅脑平扫(Fig.1-3-1-1-a~b)示：右额叶皮质少量出血，额骨及左枕骨线性骨折，左枕帽状筋膜下水肿。
Fig.1-3-1-1-a
2．患者男性，33岁。主诉：头部外伤半小时，昏迷。查体：左外耳道及右鼻腔鲜血。CT颅脑平扫(Fig.1-3-1-2-a~d)示：左眼眶骨折，硬膜外少量积气，双筛窦及蝶窦内积血。左乳突部骨折及蛛网膜下腔出血。
Fig.1-3-1-1-b 1
Fig.1-3-1-2-a Fig.1-3-1-2-b
二、硬膜外血肿
绝大多数为急性，由直接外力引起
骨折，伤及
Fig.1-3-1-2-c Fig.1-3-1-2-d 血管，血液
聚集于硬膜外腔。由于硬膜与颅骨粘连紧密，表现为颅骨内板下方局限性梭形/半月形高密度，边缘光滑锐利。如为开放性骨折，血肿内可见气体。也可并发脑实质损伤，重者出现脑室变形移位及中线移位。
静脉源性硬膜外血肿，因静脉压力低，血肿形成缓慢。CT扫描时，血肿可能溶解，表现为高密度或低密度区。若横跨半球且压迫大脑镰向下的硬膜外血肿，常见于静脉窦撕裂。少数病例受伤时并无症状，后发现慢性硬膜外血肿，CT平扫呈等密度，增强扫描可显示血肿内缘包膜强化，有助于等密度硬膜外血肿的诊断。
【病例】
1．患者男性，35岁。主诉：从4米高跌下后头部受伤伴头晕。CT颅脑平扫(Fig.1-3-2-1-a~c)示：左额顶区硬膜外血肿，脑室变小，脑肿胀，并蛛网膜下腔出血。最终死亡。
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Fig.1-3-2-1-a Fig.1-3-2-1-b Fig.1-3-2-1-c 2．患者男性，69岁。主诉：右下肢活动不利伴头晕5日。既往脑血栓病史9年。CT颅脑平扫(Fig.1-3-2-2-a~b)示：左额部硬膜外亚急性血肿，左额叶轻度受压。 Fig.1-3-2-2-a Fig.1-3-2-2-b
3．患者女性，87岁。主诉：右侧肢体活动不利4天。CT颅脑平扫(Fig.1-3-2-3-a~c)示：左侧硬膜外复合型血肿，血肿呈混杂密度，左侧脑室受压变形，中线移位。
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Fig.1-3-2-3-a Fig.1-3-2-3-b Fig.1-3-2-3-c 三、硬膜下血肿
发生在硬脑膜与蛛网膜之间的血肿。由于蛛网膜无张力，与硬脑膜连接很薄弱，故血肿范围较广。形状大多呈新月状，可超过颅缝，甚至可占据整个大脑半球的硬脑膜下腔。可分急性、亚急性、慢性，以亚急性多见。急性时间在3天以内。CT表现为高密度，个别也可为混杂密度、等密度甚至低密度(系蛛网膜破裂，脑脊液进入血肿所致，或患者严重贫血) 。亚急性时间为4天至3周，系急性向慢性发展的过渡阶段。CT表现的形态及密度均多样化。形态可有新月形、半圆形。血肿内缘部分凹陷，部分僵直或部分突出。密度为高密度、等密度、混杂密度或低密度。等密度者诊断较困难。慢性硬膜下血肿并非都是急性硬膜下血肿的延续(3周以后)，也可以是仅有轻度外伤史，甚至无外伤史。中老年常见，可以是出血量少，且缓慢的原因。CT表现为低密度，也可为高、等或混杂密度，此与血肿较大、吸收缓慢或发生再出血有关，亦与外伤时间有关。
【病例】
1．患者男性，74岁。主诉：脑外伤后1天，昏迷。CT颅脑平扫(Fig.1-3-3-1-a~c)示：右额叶局限性血肿，左顶硬膜下血肿并矢状窦及天幕出血，左顶皮下血肿。另有多发腔梗及老年性脑萎缩。
Fig.1-3-3-1-a
Fig.1-3-3-1-b Fig.1-3-3-1-c 4
Fig.1-3-3-1-a′ Fig.1-3-3-1-b′ Fig.1-3-3-1-c′ 第2天，病情进展。CT颅脑平扫(Fig.1-3-3-1-d~e)示：左顶硬膜下血肿延及枕部，小脑幕血肿也较前明显，左颅压增高，中线右移。
Fig.1-3-3-1-d ig.1-3-3-1-e 局麻下钻孔行硬膜下血肿清除术，术后复查。CT颅脑平扫(Fig.1-3-3-1-a′~c′)CT示：左侧硬膜下血肿内有气体，左颅压较前减低，但左顶叶及矢状窦右旁出现出血灶。右顶叶钙化灶。
2个月后再检。CT颅脑平扫(Fig.1-3-3-1-d′~e′)示：慢性硬膜下血肿。矢状窦右旁出血灶吸收，左顶叶出血灶吸收形成软化灶(右顶叶钙化灶同前)。
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