一、基本情况调查 单位名称 地 址 □宾馆 □饭店 □集贸市场 □商场 □体育场馆 □生产企业 □医院 □学校、医院、养老院、疗养、福利院、 托儿所、幼儿园 单位分类 □公共图书馆、展览馆、博物馆、档案馆 □公共娱乐场所 □文物保护单位 □其他 法人代表 电 话 手 机 电 话 传 真 联 系 人 手 机 电子信箱 员工总数 1．单位情况简介： 2．单位的相关负责人（消防安全责任人、消防安全管理人） 姓名 单位职务 消防管理职务 3．申请单位所在场所的主要消防设施 名 称 是否设置 火灾报警系统 □有 □无 室外消火栓系统 □有 □无 室内消火栓系统 □有 □无 自动喷水灭火系统 □有 □无 机械加压送风系统 □有 □无 机械排烟系统 □有 □无 应急照明 □有 □无 疏散指示标志 □有 □无 应急广播系统 □有 □无 防火门 □有 □无 防火卷帘 □有 □无 消防电梯 □有 □无 灭火器 □有 □无 其 它
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二、单位消防安全管理情况
1．近一年发生火灾的情况：
2．场所存在的火灾危险性：
3．消防安全重点部位情况：
4．消防安全管理状况（消防安全管理机构及负责人、近几年消防方面取得的成绩和荣誉）：
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三、自评及申报验收信息
1．□是 □否同意遵守考评验收要求，并能提供考评所必需的信息。 2．自评报告：
经单位自评自查，自评分数为 分，自评合格，申报验收。
法定代表人（主要负责人）签名：
（申请单位盖章）
年 月 日 3. 街道（乡、镇）防火办收件意见：
经办人:
年 月 日
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在提交申请书时,请同时提交如下文件： 营业执照复印件
消防审核、验收意见书复印件
公众聚集场开业前消防安全检查意见书复印件 消防控制室值班操作人员上岗证书复印件
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附件3： 消防安全“四个能力”建设 达标验收报告 单位名称： 单位地址： 电 话： 验收日期： 年 月 日 至 年 月 日 验收组组长 验收组成员 姓名： 单位： 验收得分（分） 验收意见： 验收人员签字： 单位代表签字： 年 月 日
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姓名： 单位： 姓名： 单位：