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名
性 别 婚 姻状况 联系电话 工作单位 (毕业院校) 身份证号
出生年月 籍 贯 照 片
民 族 文化程度 职 业 报考职位
请本人如实详细填写下列项目 (在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无” ,如故意隐瞒，后果自负) 病名 高血压病 冠心病 风心病 先心病 心肌病 支气管扩张 支气管哮喘 肺气肿 消化性溃疡 肝硬化 胰腺疾病 急慢性肾炎 肾功能不全 结缔组织病 有 无 治愈时间 病名 糖尿病 甲亢 贫血 癫痫 精神病 神经官能症 吸毒史 急慢性肝炎 结核病 性传播疾病 恶性肿瘤 手术史 严重外伤史 其他 有 无 治愈时间
备 注：
受检者签字： 体检日期： 年 月 日
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