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一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性） 4分
(二)诊断依据 1.有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大 1分
2.巩膜轻度黄染，结合化验(血间接胆红素增高，尿胆红素
阴性，尿胆原强阳性)为溶血性黄疸 1分
3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和
嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验(+)1分
4.未发现继发原因 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.继发性免疫性溶血性贫血(药物，自身免疫病等) 3分
2.急性黄疸性肝炎 2分
三、进一步检查(4分)
1.骨髓检查及骨髓铁染色 1分
2.ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量 1分
3.其他有关溶血的检查 1分
4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查 1分
四、治疗原则(3分)
1.首选糖皮质激素 1.5分
2.免疫抑制剂或切脾 1分
3.对症治疗 0.5分
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编号：026
病例摘要：
男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周
3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血
(量不多)和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板
38×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾
病和结核病史。
查体：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表
淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血(+)，扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻
压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平
软，肝脾未触及。
化验：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，
淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，
全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9\对照15.3\，纤维蛋白原
1.5g/L，FDP180ug/ml(对照5ug/ml)，3P试验阳性。大便隐血(-)，尿蛋白微量，RBC多数，
胸片(-)。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断1.急性早幼粒细胞白血病 2分
2.合并弥散性血管内凝血 (DIC) 1分
3.右肺感染 1分
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(二)诊断依据 1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、
出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；
③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，
以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞
白血病； 2分
2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多
部位出血，③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、
3P试验阳性 1分
3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.其他急性白血病 3分
2.其他原因出血 2分
三、进一步检查(4分)
1.骨髓细胞免疫学检查 1分
2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查 2分
3.X线胸片+痰细菌学检查 1分
四、治疗原则(3分)
1.维甲酸或亚砷酸治疗 1分
2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板 1分
3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染 1分
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编号：027
病例摘要：
男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周
半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常
(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，
睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。
查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，
浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，
肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。
化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC5.4×109/L，原幼细胞20%，plt29×109/L, 尿粪
常规(-)。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断1.急性白血病 3分
2.肺部感染 1分
(三) 诊断依据
1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；
查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和
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plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞 2分
2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音 2分
二、鉴别诊断(5分)
1.白血病类型鉴别 3分
2.骨髓增生异常综合征 2分
三、进一步检查(4分)
1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检 1.5分
2.进行MIC分型检查 1.5分
3.胸片、痰细菌学检查 0.5分
4.腹部B超、肝肾功能 0.5分
四、治疗原则(3分)
1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案 1.5分
2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染 1分
3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植 0.5分
编号：028
病例摘要：
女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。
半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8℃,不咳嗽，
嗓子不痛，1周来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L, 网织红细胞7%。睡眠、大便正常，
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临床医师资格实践技能考试
临 床 第 一 站 （考 官 用）
临 床 医 师 国家医学考试中心
编号：001 病例摘要：
患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。
1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个 月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难 受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈 出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初 潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。 查体：T 36℃，P104次/分， R18次/分， Bp120/70mmHg，一般状态好，贫血貌， 皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝 脾不大.
化验：Hb60g/L, RBC 3.0×1012/L, MCV 70fl,MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt260×109/L，网织红细胞1.5%, 尿 蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50g/dl。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟 评分要点：(总分20分) 一、 诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断：
1.缺铁性贫血 月经过多所致 3分
2.月经过多原因待查 2分
(二) 诊断依据：
1.月经过多 1分
2.化验：小细胞低色素性贫血 1分
3.血清铁低 1分
二、 鉴别诊断(5分)
1.慢性病贫血 2分
2.海洋性贫血 1.5分
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3.铁幼粒细胞贫血 1.5分
三、 进一步检查(4分)
1.骨髓检查+铁染色 1.5分
2.血清铁蛋白、总铁结合力 1.5分
3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮 1分
四、 治疗原则(3分)
1.去除病因：治疗妇科病 1.5分
2.补充铁剂 1.5分
编号：002 病例摘要：
男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊
患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、
食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现 黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎 和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。
查体：T37.5℃，P80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅 表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击 痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。
化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2×109/L, N65%, L30%, M5%,plt 200×109/L，网织红 细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-) 时间：准备5分钟，口述回答10分钟 评分要点：（总分20分） 一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断
黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分 (二) 诊断依据
1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹 不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸 2分
2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 1分
3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分 二、鉴别诊断(5分)
1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2分
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2.溶血性黄疸 1.5分
3.肝外阻塞性黄疸 1.5分
三、进一步检查(4分)
1.肝功能（包括血胆红素） 2分
2.肝炎病毒学指标 1分
3.腹部B超 1分
四、治疗原则(3分)
1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 1分
2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等 1分
3.护肝药物 0.5分
4.中医药 0.5分
编号：003 病例摘要：
男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊
患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日
10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆
大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏
力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，
无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。
检体：T 37.2℃,P 86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋
巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未
触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。
3
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化验：血Hb129g/L, WBC11.4×109/L, N78%, L22%, plt210×109/L, 大便常规为粘 液脓性便，WBC 20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC3-5个/高倍，尿常规(-) 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断
腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大 4分 (二) 诊断依据
1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便 镜检白细胞多数 1分
2.口服庆大霉素好转 1分
3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈 1分
4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30 个/高倍，偶见成堆脓球 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.阿米巴痢疾 2分 2.溃疡性结肠炎 1.5分 3.直肠结肠癌 1.5分 三、进一步检查(4分)
1.大便致病菌培养+药敏试验 2分 2.肛门指诊 1分 3.纤维肠镜检查 1分 四、治疗原则(3分)
1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌 药物保留灌肠 2分
2.对症治疗 1分
编号：004 病例摘要： 男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊
患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射 性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，
无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。
查体：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，
皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，
两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下
肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)
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化验：血Hb 124g/L, WBC 14.4×109/L, N 84%, L16%, plt210×109/L,尿常规(-)，大
便常规(-)
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据（8分）
(一)诊断
流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大 4分
(二)诊断依据
1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校
有类似病人) 1分
2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血
点和脑膜刺激征 2分
3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高 1分
二、鉴别诊断（5分）
1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2分
2.结核性脑膜炎 2分
3.病毒性脑膜炎 1分
三、进一步检查（4分）
1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检
查(培养和涂片) 1分
2.血培养或皮肤瘀点涂片 1分
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四、治疗原则(3分)
1.抗感染治疗：合理有效抗生素 2分
2.去除诱因，防止复发 1分
编号：023
病例摘要：
女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月
十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/
日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降
糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。
一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来
有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。
查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，
巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下
肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。
化验：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，
WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
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(一)诊断1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病 3分
2.高血压病I期（2级，中危组） 1分
(二)诊断依据 1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、
多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。
②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白内障。
④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，
支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，
尿蛋白(+) 3分
2.高血压病I 期（2级，中危组）：血压高于正常，
无脏器损害客观证据 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.糖尿病1型 2分
2.肾性高血压 2分
3.肾病综合征 1分
三、进一步检查(4分)
1.24小时尿糖、尿蛋白定量 1分
2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验 1分
3.肝肾功能检查，血脂检查 1分
4.眼科检查 0.5分
5.B 超和超声心动图 0.5分
四、治疗原则(3分)
1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动1分
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2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理 1分
3.控制血压：降压药物，低盐饮食 1分
编号：024
病例摘要：
女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月
1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多 汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl(RIA
法)，T420.5×g/dl，TSH<0.015×IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情
好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时
憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14
岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。
查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，
皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无
结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率
150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无
移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
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一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断1.Graves病 2分
2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级 2分
(二)诊断依据 1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、
闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状
腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴
唑治疗有效 2分
2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，
夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，
提示心房纤颤 2分
二、鉴别诊断(5分)
1.继发甲亢 2分
2.单纯性甲状腺肿 1分
3.自主性高功能甲状腺腺瘤 1分
4.冠心病 1分
三、进一步检查(4分)
1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 1分
2.心电图和超声心动图 1分
3.心肌酶谱和肌电图 1分
4.血K+、Na+、Cl- 1分
四、治疗原则(3分)
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1.抗甲状腺药物治疗 1.5分
2.控制心衰：利尿，强心，扩血管 1分
3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理 0.5分
编号：025
病例摘要：
女性，36岁，乏力、面色苍白半个月
半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，
化验有贫血(具体不详)，发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便
正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒
嗜好，月经正常，家族中无类似患者。
查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出
血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺(-)，心肺无异常，腹
平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，双下肢不肿。
化验：血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%,L24%, M4%, 可见2个晚幼红细胞，可见嗜
碱性点彩红细胞，plt140×109/L,网织红细胞18%, 尿常规(-)，尿胆红素(-),尿胆原强阳
性，大便常规(-)，隐血(-)，血总胆红素41×mol/L，直接胆红素5×mol/L，Coombs试验(+)。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
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2.血气分析 1分
3.肝肾功能、血糖、血电解质 1分
四、治疗原则(3分)
1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻 1分
2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等抗胆碱药：阿托品的应用 1分
3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等 1分
编号：018
病例摘要：
男性，65岁，昏迷半小时
半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨
晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5
年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史
查体：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无
出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红
色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗
音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称
化验：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常规(-)，ALT38IU/L, TP68g/L，
Alb38g/L, TBIL18×mol/L, DBIL4×mol/L, Scr98×mol/L,BUN6mmol/L, 血K+4.0mmol/L,
Na+
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140mmol/L, Cl- 98mmol/L
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断1.急性一氧化碳中毒 3分
2.高血压病I期（1级，中危组） 1分
(二) 诊断依据
1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇
樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等
情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，
无其他中毒证据 3分
2.高血压病I期（1级，中危组）
血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，
未见脏器损害的客观证据 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.脑血管病 2分
2.其他急性中毒：安眠药等中毒 2分
3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，
糖尿病酮症酸中毒昏迷 1分
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三、进一步检查(4分)
1.碳氧血红蛋白定性和定量试验 2分
2.血气分析 1分
3.脑CT 1分
四、治疗原则(3分)
1.吸氧，有条件高压氧治疗 1分
2.防治脑水肿、改善脑组织代谢 1分
3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染 0.5分
4.防治并发症和预防迟发性神经病变 0.5分
备注
编号：019
病例摘要：
女性，60岁，上腹痛2天
2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽
或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次
使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性
上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。
查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤
干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧
张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊
音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。
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化验：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%,L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/
高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清
BUN7.ommol/L。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断急性重症胰腺炎 4分
(二)诊断依据 1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，
吐后腹痛不减 1.5分
2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征
及麻痹性肠梗阻征象 1分
3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持
肠穿孔和明显肠梗阻 1分
4.既往有胆结石史 0.5分
二、鉴别诊断(5分)1.溃疡病急性穿孔 2分
2.急性肠梗阻 1分
3.急性胃炎 1分
4.慢性胆囊炎急性发作 1分
三、进一步检查(4分)
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1.腹部B超和CT扫描 1分
2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定 1分
3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl- 1分
4.血气分析、血清正铁白蛋白 0.5分
5.肝肾功能 0.5分
四、治疗原则(3分)
1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分
泌药物如生长抑素 1分
2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯)0.5分
3.抗生素 0.5分
4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛 0.5分
5.必要时手术治疗 0.5分
编号：020
病例摘要：
男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时
10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓
解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏
油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无
眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。
既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过
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敏史，无烟酒嗜好
查体：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，
无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静
脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠
鸣音10次/分，双下肢不肿。
化验：Hb82g/L,WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt300×109/L，大便隐血强 阳性。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断1.胃溃疡，合并出血 3分
2.失血性贫血，休克早期 1分
(二)诊断依据 1.周期性、节律性上腹痛 1分
2.呕血、黑便，大便隐血阳性 1分
3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小 1分
4.Hb82g/L(<120g/L) 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.胃癌 2分
2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 2分
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3.出血性胃炎 1分
三、进一步检查(4分)
1.急诊胃镜 2分
2.X线钡餐检查(出血停止后)2分
3.肝肾功能 1分
四、治疗原则(3分)
1.对症治疗 1分
2.抗溃疡病药物治疗 1分
3.内镜止血、手术治疗 1分
编号：021
病例摘要：
男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周
3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，
晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC、 WBC
不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻
度
腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。
既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
查体：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑
水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，
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双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
化验：血Hb140g/L, WBC7.7×109/L，plt210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小时，尿
WBC0-1/高倍,RBC20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN8.5mmol/L, Scr
140×mol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C30.5g/L, ASO 800IU/L，乙肝两对半(-)
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断急性肾小球肾炎(链球菌感染后)4分
(二)诊断依据 1.在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，
血压高(160/96mmHg) 1.5分
2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血
有氮质血质，C3低 1.5分
3.链球菌感染史和ASO高 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎 1分
2.膜增殖肾小球肾炎 1分
3.IgA 肾病 1分
4.急进性肾小球肾炎 1分
5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎 1分
三、进一步检查(4分)
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1.腹部B超双肾大小 2分
2.ANA 谱1分
3.必要时肾活检 1分
四、治疗原则(3分)
1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等 1分
2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等 1分
3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗 1分
编号：022
病例摘要：
男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天
32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，
经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,
无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊
治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠
溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
查体：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋
巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳
痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿。
化验：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，
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WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断慢性肾盂肾炎急性发作 4分
(二)诊断依据 1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程
迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素 2分
2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+) 1分
3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），
尿WBC多数，可见脓球和WBC管型 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.下尿路感染 2分
2.肾、尿路结核 1分
3.尿道综合征 1分
4.慢性肾小球肾炎 1分
三、进一步检查(4分)
1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验 2分
2.肾功能(BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿×2-MG) 1分
3.泌尿系影像学检查(IVP），B 超 1分