首先，辅助化疗的指征和新辅助化疗的指征是否一致？根据NCCN最新指南，辅助化疗的指征为肿瘤 ＞ 1cm或者存在淋巴结转移或者肿瘤大小为0.6~1cm的高危患者。St Gallen共识认为辅助化疗的指征为中危或高危患者。根据最新的
[7]
NCCN指南和St Gallen共识，新辅助化疗的适应证为不可手术的局部晚期或者有保乳期望但因肿瘤太大无法保乳的患者。由此可见，辅助化疗和新辅助化疗的适应证是完全不一样的。其次，术前判断是否需要辅助化疗是非常困难的。术前无法准确判断淋巴结转移状况，粗针穿刺结果可能没有代表性，也无法判断脉管瘤栓情况，有些体积较大但以原位癌为主的肿瘤可能术后不需要辅助化疗。
事实上，2008年的国际专家委员会共识对此已经进行了修改，认为新辅助化疗的适应证为不可手术或者有保乳期望但因肿瘤太大无法保乳的患者，与目前的NCCN指南和St Gallen共识保持了一致[8]。
3 三阴性乳腺癌应行新辅助化疗？
三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer, TNBC）中由于大部分为基底样乳腺癌（basal-like breast cancer），预后较差，化疗是目前主要的治疗手段，而且TNBC新辅助化疗pCR率高[9]，因此有些学者认为TNBC都应该进行新辅助化疗。目前还没有TNBC新辅助化疗与辅助化疗比较的前瞻性研究。但是，一些研究已经表明，虽然TNBC中pCR的患者预后较好，但是，大部分非pCR的患者会因肿瘤进展更快而失去手术机会[9]。如果TNBC中的pCR患者通过新辅助化疗“获益”了，那么他们的“获益”是以部分患者的无效或者快速进展为代价的！事实上，TNBC只是影响pCR率的一个因素，TNBC中获pCR的患者对化疗敏感，行术后辅助化疗的效果也很好。而且，TNBC并非都能获得pCR，同样存在很大比例的非pCR，甚至无效的患者，而且这部分患者比其他类型肿瘤的非pCR患者进展更快，因此，TNBC不能作为新辅助化疗的指征。
有些学者认为，人表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）阳性乳腺癌患者的预后差，pCR率高也应进行新辅助化疗，同样存在与TNBC一样的认识误区。预后差、pCR率高并不是新辅助化疗的指证。
4 新辅助化疗是乳腺癌的最新治疗理念与旧的治疗模式的碰撞？
虽然新辅助化疗有个“新”字，但并不代表是一种“最新的治疗理念”。随着20世纪70年代环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶（cyclophosphamide + methotrexate + fluorouracil，CMF）化疗方案在乳腺癌辅助化疗中地位的确立，
就已经在不可手术的局部晚期乳腺癌患者中应用新辅助化疗了。新辅助化疗的方案也随着辅助化疗中蒽环类药物、紫杉类药物以及曲妥珠单抗等靶向药物的不断涌现而不断更新。新辅助化疗和辅助化疗都是乳腺癌综合治疗的重要内容，新辅助化疗不是“最新的治疗理念”，辅助化疗也不是“旧的治疗模式”。
5 新辅助化疗对患者尽早地进行了全身治疗，所以它比辅助化疗效果更好？
Fisher等[10]在动物模型中发现，切除乳腺癌原发病灶会导致“肿瘤生长因子”的释放，从而促进远处“转移灶”的生长，而原发灶切除前给予局部放疗或者全身化疗或者内分泌治疗则可以抑制这种“肿瘤生长因子”的释放，抑制“转移灶”的生长。因此，有人认为新辅助化疗比辅助化疗更早地针对全身微转移灶进行了治疗，从而判定新辅助化疗的治疗效果会更好，甚至有人认为新辅助化疗能“降危”，复发转移的高危人群都应该接受新辅助化疗。那么，这个在试验动物中获得的结论适用于临床吗？新辅助化疗能比辅助化疗更好的降低患者复发转移风险吗？
其实，在Fisher动物模型中，通过分别在裸鼠的左腿和右腿种植数量不同的肿瘤细胞，使右腿形成5~7mm大小的移植瘤，左腿形成3~5mm大小的移植瘤，将位于右腿上的较大移植瘤定义为“原发灶”，而将左腿较小移植瘤定义为“转移灶”或者“残留病灶”，然后将右腿切除来观察左腿上移植瘤的增殖情况[10]。因此，所谓的“转移灶”并非由“原发灶”转移而形成的，与临床中患者的实际情况并不相符。
事实上，新辅助化疗的全身治疗时间并没有比辅助化疗提前多少。新辅助化疗前获得病理学证据（核心针穿刺活检或者麦默通活检及肿瘤组织石蜡切片苏木精-伊红染色及免疫组化分析）通常需要1周，如果进行了前哨淋巴结活检，需要的时间可能会更长。而采用术后辅助化疗，术后恢复、伤口拆线需要2周，两者最多仅相差1周时间。然而，新辅助化疗却推迟了局部治疗的时间。新辅助化疗通常需要几个月，甚至半年或者更长的时间，明显延长了机体带瘤时间，同样也增加了肿瘤细胞从原发灶释放入血的机会。而且，新辅助化疗无效患者可能永远失去手术和治愈的机会。更重要的是，大规模的随机对照临床试验B-18、B-27
以及荟萃分析结果都明确证实：新辅助化疗和辅助化疗的DFS和OS没有差异，新辅助化疗并不能“降危”[4]。因此，新辅助化疗比辅助化疗更好的说法是不合适的。
6 新辅助化疗是最好的体内药敏试验手段，患者可以从中获益，尤其是第一种方案失败的患者，更可以从中获益？
与辅助化疗相比，新辅助化疗存在可评估疗效的病灶，因此可以进行体内药敏试验，这种说法听起来非常迷人，也正是一部分学者选择新辅助化疗的重要原因。
然而，目前的临床试验都表明新辅助化疗的“体内药敏试验”在实践中是不可行的。在德国进行的一项前瞻性研究GeparTrio试验中，受试者达2 090人，所有受试者先进行2个疗程的多西紫杉醇+多柔比星+环磷酰胺（docetaxel + doxorubicin + cyclophosphamide，TAC)新辅助化疗，然后进行疗效评估，对TAC无效的患者随机分成2组，一组继续4个疗程的TAC，另一组换成没有交叉耐药的长春瑞滨＋卡培他滨（vinorelbine ＋ capecitabine，NX）[11]。结果表明：对2个疗程TAC无效的患者，继续TAC原方案，采用最佳手段（超声或查体）评估的总体有效率(CR + 部分缓解[partial response, PR]）仍可达到69.5%，pCR率为5.3%；而换药为NX后总体有效率为62.5%，pCR率为6%，两者没有统计学差异。在保乳率方面两者也没有差异。这个结果表明：对于初始治疗无效的患者，如果继续原方案仍有有效的可能，但是，即使换成没有交叉耐药的方案，仍然很有可能无效。另一项在英国进行的有关新辅助化疗药敏试验的前瞻性研究Aberdeen试验中，所有的受试者先接受4个疗程的环磷酰胺+长春新碱+多柔比星+泼尼松（cyclophosphamide + vincristine + doxorubicin + prednisone，CVAP)后，无效者换成多西紫杉醇，有效者随机分成多西紫杉醇或者继续CVAP化疗4个疗程，然后进行手术[12]。结果表明：对于初始治疗有效的患者，换成多西紫杉醇后pCR率从15%增加到31%，也就是说，原方案有效的患者，换成其他方案后可能更有效；而CVAP失败的患者，即使换成多西紫杉醇，pCR率仍只有2%，这与Gepartrio的结果也是一致的。而且，Aberdeen试验还发现，CVAP初始治疗有效的患者，如果继续原方案进行新辅助化疗，总体有效率仅64%，而且