有3.5%的患者甚至疾病进展（progression disease，PD），也就是说，1/3初始治疗有效的患者，如果继续原方案治疗将会变成无效，甚至出现PD。上述两个前瞻性研究用确凿的数据证实：新辅助化疗的体内药敏试验听起来很美好，但在临床实践中却是行不通的[13]。
7 新辅助化疗可以避免过度化疗，避免无效化疗？
辅助化疗的劣势在于不存在靶病灶，疗效评估困难，而这正是新辅助化疗的优势。但是之前的分析已经表明：新辅助化疗的“药敏试验”并不能指导临床从而避免低效或者无效的化疗方案。事实上，新辅助化疗比辅助化疗更具有盲目性。首先，术前取材可能不具有代表性，且淋巴结状态和脉管瘤栓情况不明，从而导致术前诊断误差；其次，为了追求有效率，新辅助化疗通常都采用蒽环类药物+紫杉类药物联合方案，对于部分预后较好的患者以及以导管内癌为主的肿瘤造成过度治疗；再次，新辅助化疗改变了肿瘤的原始信息，影响预后判断和后续治疗方案的选择。而辅助化疗能获得更准确的病理分期及肿瘤生物学特征，制定更加个体化的治疗策略。
8 新辅助化疗需要用足疗程，才能达到目的？
对于新辅助化疗的疗程，目前还有许多争议，有些学者认为新辅助化疗需要6~8个疗程，甚至更长，才能达到目的。乳腺癌治疗的目的应该是提高生存率和改善生活质量。之前提到的GeparTrio试验对这个问题也进行了研究[11]。在GeparTrio试验中对2个疗程TAC有效者随机分成2组，分别继续4个疗程的TAC或者延长至6个疗程，来确定用更多的疗程能否提高pCR率或者保乳率。研究结果表明：延长新辅助化疗的疗程并没有提高pCR率和保乳率，反而增加了化疗毒副作用，影响患者的手术及术后恢复。对于新辅助化疗能获得pCR的患者，即使术前的疗程不足而没有达到pCR，在术后的辅助化疗中，同样也能从化疗中获得相同的疗效。然而，不必要的延长疗程，可能导致一部分开始对化疗敏感的肿瘤细胞出现继发耐药，使本来已经缩小的肿瘤再次长大，甚至失去手术机会。新辅助化疗的“目的”不是pCR，而是为了提高手术切除率，提高保乳率。所以，一
旦肿瘤缩小到可以手术或者保乳的程度，就应该停止新辅助化疗进行手术，在术后的辅助化疗中继续完成疗程。
9 新辅助化疗的效果与辅助化疗没有差别，所以可以选择新辅助化疗？ 虽然新辅助化疗和辅助化疗的DFS和OS没有差别，但是对于患者个体来说，一旦新辅助化疗后肿瘤进展，就会失去保乳或者手术机会，早期乳腺癌就会变成局部晚期，甚至出现转移，而且不必要的新辅助化疗增加了病理分期及后续治疗的复杂性。“不伤害（do no harm）”是《希波克拉底誓言》中最首要和最基本的原则，既然跟术后化疗相比，患者不可能获益，为何还要承担失去保乳或手术机会、延误治疗的风险？
而且，目前医患关系紧张，“举证倒置”，对于早期可手术乳腺癌，一旦新辅助化疗过程中肿瘤进展，甚至出现转移，如何“举证”？尤其对于基层医院，盲目地进行新辅助化疗可能带来的法律问题，也需要引起高度重视。
10 新辅助化疗是比较两种不同治疗方案的最好手段？
乳腺癌治疗的终极目标应该是提高OS，但是OS的随访需要十几年甚至几十年的时间，耗时太长，成本太大。在辅助化疗中可以用DFS作为OS的替代指标，但DFS的数据也需要数年的随访。在新辅助化疗中，pCR可作为OS的替代指标，而pCR数据几个月即可获得，大大提高了效率，节约了成本。这些优势条件使新辅助化疗成为筛选治疗手段的最佳试验场。但是，仍有一些问题需要引起重视。首先，作为临床试验，必须通过伦理委员会的同意，进行风险告知，并获得患者的知情同意书。其次，并非所有获得pCR的患者都不会复发，也并非所有没有pCR的都会复发，所以，pCR不能取代OS，新辅助化疗筛选出来的治疗方案还需长期随访的OS结果来确认。
综上所述，新辅助化疗的适应证应该是：①不可手术的局部晚期乳腺癌，用于提高切除率；②可手术的早期乳腺癌，患者有强烈的保乳意愿，除了肿瘤大小外，其他条件均符合保乳标准，用于提高保乳的成功率；③设计严谨，符合正规程序的临床试验。这也是目前最新的NCCN指南和St Gallen共识中关于新辅助
化疗的原则。对于新辅助化疗，人们必须保持清醒的头脑，严格遵循原则，不要滥用，不要让能手术的失去手术机会，不要让能保乳的失去保乳机会。