编号 评审内容 C项要求 B项要求 A项要求 【Ａ】符合“Ｂ”，并 相关事项应充分征求并尊重员工意见。 备注 6．2．1．2 责任科室:院办 责任人：黄海鑫 医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★） 1．集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。 2．重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。 3．“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80% 2．相关重大事项应事前充分论证。。 - 46 -
编号 6．8．2．1 责任科室:总务科 责任人马春媚 评审内容 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★） C项要求 【Ｃ】 1．有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。 2．水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24 小时值班制。 3．有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。 4．有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。 5．有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。 B项要求 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。 A项要求 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。 2．后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。 3．节能降耗工作有成效。 备注 - 47 -
编号 评审内容 C项要求 B项要求 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。 2．全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。 3．科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。 A项要求 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。 备注 消防安全管理。（★） 1．有消防安全管理制度、教育制度和应急 预案。 6．8．7．1 2．有消防安全管理部门，有消防安全管理 措施和管理人员岗位职责。 责任科室:保卫科 3．消防安全教育纳入新员工培训考核内容，责任人：孙刚 定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。 4．每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。 5．消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。 6．加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。
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编号 评审内容 C项要求 1．有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。 2．各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。 B项要求 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。 A项要求 【Ａ】符合“Ｂ”，并 急救类、生命支持类装备完好率100%。 备注 用于急救、生命支持系 统仪器装备要始终保6．9．6．2 持在待用状态。（★） 责任科室:设备科 责任人：李秋华
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创建三级甲等综合医院评审资料48项核心条款汇总
编号 评审内容 C项要求 B项要求 A项要求 【Ａ】符合“Ｂ”， 并 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建取得显著成效。 备注 1．3．1．1 责任科室:健教科 责任人：欧阳栋 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★） 1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
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编号 评审内容 C项要求 B项要求 A项要求 【Ａ】符合“Ｂ”， 并 1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。 2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 备注 1．4．2．1 责任科室:公卫科 责任人：彭涛 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★） 1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。 2．有信息报告和信息发布相关制度。 3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
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编号 评审内容 C项要求 B项要求 A项要求 【Ａ】符合“Ｂ”， 并 定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。 【Ａ】符合“Ｂ”， 并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 备注 1．4．3．1 责任科室:公卫科 责任人：彭涛 开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★） 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以【Ｂ】符合“Ｃ”，识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重并 点。 有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。 1．4．3．2 责任科室:公卫科 责任人：彭涛 编制各类应急预案。（★） 1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
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编号 评审内容 C项要求 B项要求 A项要求 【Ａ】符合“Ｂ”， 并 有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。 备注 2．3．2．1 责任科室:医务科 责任人：蔡雷蓟 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★） 1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。 2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。 3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。 4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
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编号 评审内容 C项要求 B项要求 A项要求 【Ａ】符合“Ｂ”， 并 持续改进重点病种急诊服务有成效。 备注 2．3．2．2 责任科室:医务科 责任人：蔡雷蓟 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★） 1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。 2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。 3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。
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编号 评审内容 C项要求 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2 年以上完整信息。 B项要求 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．查询系统资料完整、功能完善。 （1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。 （2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。 2．能提供3 年内的完整病历首页信息。 A项要求 【Ａ】符合“Ｂ”，并 能提供5 年内完整病案首页信息。 备注 建立出院病案 信息的查询系4．27．5．2 统。（★） 责任科室:质控科 责任人：陈志伟
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编号 评审内容 C项要求 B项要求 A项要求 【Ａ】符合“Ｂ”， 并 “围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。 备注 优质护理服务 落实到位。5．3．2．1 （★） 责任科室:护理部 责任人：吴慧芳 1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。 2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100% 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。 2．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。 3．考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结 合。 4．优质护理服务病房覆盖率≥50%。 - 42 -
编号 5．3．3．1 责任科室:护理部 责任人：吴慧芳 评审内容 实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★） C项要求 1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。 2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。 B项要求 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。 2．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 A项要求 【Ａ】符合“Ｂ”， 并 对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 备注
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编号 评审内容 C项要求 B项要求 A项要求 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。 备注 6．1．2．1 责任科室:医务科 责任人：蔡雷蓟 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★） 1．根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。 2．开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。 3．有医疗技术准入及监督管理的相关制度。 4．评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。 5．卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。 - 44 -
编号 6．1．3．1 责任科室:医务科 责任人：蔡雷蓟 评审内容 在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★） C项要求 1．有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 2．各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。 3．具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。 B项要求 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。 2．卫生技术人员执业资格管理资料完整。 3．实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。 A项要求 【【Ａ】符合“Ｂ”，并 无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。 备注
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编号 4．19．4．3 责任科室:输血科 责任人：赵燕萍 评审内容 建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★） C项要求 1．有采集血标本的流程。 2．采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。 3．输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。 （1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。 （2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。 （3）血液发出时必须附相容性检测的记录。 （4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。 4．由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。 5．有相关流程的培训与教育，并有记录。 B项要求 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 A项要求 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 备注
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编号 4．19．5．1 责任科室:输血科 责任人：赵燕萍 评审内容 有血液贮存质量监测与 信息反馈的制度。（★） C项要求 1．有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。 2．使用血液存放环境符合规定，有监测记录。 （1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。 （2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。 （3）血液保存温度和保存期符合要求。 （4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。 （5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。 3．输血器械符合国家标准，“三证”齐全。 4．血袋按规定保存、销毁，有记录。 5．一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。 B项要求 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。 A项要求 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 备注
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编号 4．19．5．2 责任科室:输血科 责任人：赵燕萍 评审内容 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★） C项要求 1．医院有输血全过程的血液管理制度。 （1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。 （2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。 （3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。 （4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。 （5）在血液输注过程中不得添加任何药物。 （6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。 （7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。 B项要求 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 A项要求 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 备注
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编号 4．19．5．4 责任科室:输血科 责任人：赵燕萍 评审内容 有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（★） C项要求 1．有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。 （1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。 （2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。 （3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。 （4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。 （5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证： 1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。 2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。 3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。 4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。 （6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。 （7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。 （8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。 （9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7 天，以便出现输血反应时重新进行测试。 （10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为 B项要求 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 A项要求 【Ａ】符合“Ｂ”， 并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 备注 - 34 -
100%。 2．相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。 3．相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。 - 35 -
编号 4．20．3．2 责任科室:院感科 责任人：唐竹英 评审内容 有重点环节重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★） C项要求 1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。 2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施 3．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。 4．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。 B项要求 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。 2．主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。 A项要求 【Ａ】符合“Ｂ”， 并 1．手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。 2．对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。 3．医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。 备注
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编号 4．20．5．1 责任科室:院感科 责任人：唐竹英 评审内容 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★） C项要求 1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 2．有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。 3．根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。 4．有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）的控制措施。 B项要求 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。 2．有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。 A项要求 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。 2．医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。 备注
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编号 4．20．5．2 责任科室:院感科 责任人：唐竹英 评审内容 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★） C项要求 1．有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。 2．微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告 B项要求 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。 2．各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。 A项要求 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。 2．至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。 备注
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编号 4．20．5．3 责任科室:院感科 责任人：唐竹英 评审内容 C项要求 B项要求 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。 A项要求 【Ａ】符合“Ｂ”，并 除达到“Ｂ”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。 备注 有预防多重对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员耐药感染措 进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划施培训。（★） 及落实措施。
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编号 评审内容 C项要求 B项要求 A项要求 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．编码员编码准确性不断提高。 2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 备注 4．27．5．1 责任科室:质控科 责任人：陈志伟 采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10 与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编 码。（★） 1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。 - 40 -