认证意见： 总工程师审核： 站长签发： 认证组人员（签名） 组长： ------- 工程质量监督站（公章） 成员： 年 月 日 注：此表由矿区工程质量监督站填写 1.本认证书一式3份，质监站存档1份、发给建设、施工单位各1份。 2.工程类别：填矿建、土建或机电安装。
3.工程性质：填主要单位工程或一般单位工程。
质管矿No.2-2
质量管理资料
二、 单位工程竣工质量验收资料
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2、监理单位工程质量评估报告
工程名称： 施工单位：
质管矿No.2-2-1
监理单位工程质量评估报告
单位工程名称 监理单位名称 监理单位地址
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监理单位邮编 联系电话 1、监理单位质量责任行为的履行情况： 2、监理单位执行工程监理规范的情况： 3、在施工过程中，执行国家有关法律、法规、强制性标准、条文和设计文件承包合同的情况： 4、施工过程中签发的“监理工程师通知单”，“监理工程师通知单回复单”及监督机构签发的“质量问题整改通知单”，施工单位按要求按时限落实整改情况： 5、对质量等级的核定情况： 6、对工程遗留质量缺陷的处理意见： 7、执行旁站、巡视平行检查监理形式的情况： 8、其它需要说明的情况： 总监理工程师： 年 月 日 监理单位技术负责人： 年 月 日 监理单位法人代表： 年 月 日
质管矿No.2-3
监理单位公章 质量管理资料
二、 单位工程竣工质量验收资料
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3、设计单位工程质量检查报告
工程名称： 施工单位：
质管矿No.2-3-1
设计单位工程质量检查报告（合格证明）
单位工程名称 设计单位名称 24
设计单位地址 设计单位邮编 设计合理使用年限 质量验收意见: 联系电话 1、 通过现场全面检查，工程质量是否满足设计文件的要求， 是否体现设计意图，是否认可施工单位的自评意见。 2、 本工程是否依法进行设计，是否根据批准的矿井地质勘探 报告资料进行设计的。 3、本工程是否按强制性标准和强制性条文进行工程设计。 4、在施工过程中，设计单位签发的设计文件（包括设计变更通 知单和技术核定单等）是否符合国家规范、强制性标准要求，实体 质量是否与设计文件相符。 5、在施工过程中，是否发现结构性的质量缺陷。 6、本工程是否完成工程设计文件要求的各项内容。 项目负责人： 年 月 日 单位技术负责人： 年 月 日 单位法人代表： 年 月 日 质管矿No.2-4
设计单位公章 质量管理资料
二、单位工程竣工质量验收资料
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