序 号：
全国汉传佛教寺院出家二众受戒申请表
传戒寺院： 法 名 俗 名 籍 贯 户口所在地 婚姻状况 健康状况 剃度师 通讯地址 邮 编 身份证号 传戒日期：
年 月 日
字 号 性 别 民 族 文化程度 出生年月日 出家年月日 出家寺院 照 片 粘 贴 处 电 话 个 人 简 历 （何年.月～何年.月，何地学习/工作，学历/职务。） （ 正 面 ） （ 反 面 ）
填 表 人 申 明 以上所填内容，俱属事实，如有 捏造或虚假信息，愿负相关责任。 签 名： 年 月 日 剃 度 师 意 见 签 名（章）： 年 月 日 所 在 寺 院 意 见 负责人： 盖 章 年 月 日 当 地 佛 协 意 见 负责人： 盖 章 年 月 日 中 传 省 戒 佛 寺 协 院 暨 意 中 见 省佛协负责人： 传戒寺院审核人： 盖 章 年 月 日 中 审 国 核 佛 意 协 见 经办人： 盖 章 年 月 日 1．此表务必书写规范，逐项填写。 填 表 须 知 2．请附剃度师戒牒复印件。 3．身份证复印件要求清晰可辨。 4．请附近期一寸彩色免冠僧装照片（背景白色）四张，供表格及戒牒用。 5．健康状况需附县以上人民医院体检表。 6．曾有婚史者，请附离婚证复印件或丧偶证明。 中国佛教协会制表